Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik

ABSTRAK

Gangguan depresi berat merupakan salah satu bentuk gangguan mood. Gangguan mood adalah suatu kelompok klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subyektif adanya penderitaan berat. Pasien dengan mood terdepresi merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri. Gejala non psikotik dapat ditegakkan bila tidak terdapat adanya gejala psikotik seperti waham, halusinasi atau stupor depresif . Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggungjawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau alfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju stupor.

Keyword: Gangguan depresi berat, Non psikotik

KASUS

Pasien datang ke poliklinik jiwa RSJ Dr. Soeroyo Magelang tanpa diantar dengan keluhan sulit memulai tidur, terbangun pada malam hari dan tidak bisa tidur kembali sehingga tidur tidak nyenyak dan bangun badan lemas dan malas beraktivitas sejak satu tahun terakhir. Dalam tidurnya pasien sering bermimpi. Mimpi yang diingat lebih sering mimpi buruk seperti ada sapi akan menubruknya.  Pasien juga mengeluh sakit pada dada sebelah kiri dibarengi nyeri pada ulu hati. Saat dada terasa sakit badan ikut gemetar, kepala pusing, dan anggota gerak sebelah kiri kesemutan sehingga pasien takut jika lumpuh. Selain itu pasien juga merasa tidak nafsu makan, dalam satu tahun terakhir berat badannya turun 3 kg.

Gejala-gejala tersebut pasien rasakan setelah tragedi kebakaran kapal laut yang menimpa menantu pertamanya saat akan berangkat ke Kalimantan untuk bekerja di perkebunan kelapa sawit atas dorongan suami pasien. Oleh karena itu pasien khawatir kalau terjadi apa-apa yang disalahkan suami pasien. Namun setelah Tn. T ditemukan beberapa bulan kemudian keluhan pasien tidak kunjung membaik. Pasien merasa khawatir dan sedih jika mengingat peristiwa itu. Kesedihan yang dirasakan hampir menyita seluruh waktunya. Pasien mengaku hanya bisa melamun dan menangis terus-menerus, kehilangan semangat untuk beraktivitas (seperti membersihkan rumah, memasak, bekerja), dan sulit merasakan senang apalagi tenang.

Kebetulan, bersamaan dengan tragedi tersebut penghasilan suami berkurang dari Rp. 15.000,00 sehari menjadi hanya kurang dari Rp. 10.000,00 sehari, pasien kehilangan pekerjaan sebagai pembantu rumah tangga di tetangganya karena keteledorannya memecahkan vas bunga serta tidak sengaja merendam hand phone yang masih ada di kantong baju majikannya. Padahal pasien membutuhkan banyak dana untuk mengganti hutang atas pernikahan kedua anaknya 3 tahun terakhir, membiayai sekolah 2 anak terakhirnya yang masih SD serta untuk menebus sawahnya yang tergadai. Karena semua hal itu pasien merasa sedih, malu, dan merasa bersalah sehingga tidak mau keluar rumah. Tidak ada bayangan ataupun suara yang mengganggu pasien. Pasien malu karena merasa kondisinya tidak seberuntung tetangga-tetangganya.

Hal yang bisa dilakukan menurut pasien hanya meratap pada Allah. Sehari hampir 41 kali surat Yaasin dan shalawat Nariyah 2000 kali agar mendapat rejeki dari Allah, masalah segera selesai, dan memohon maaf pada Allah. Kesemuanya rajin dia baca namun keadaan tidak kunjung membaik. Pasien ingin sekali sembuh dari sakitnya dan bekerja lagi. Untuk mengurangi keluhan, pasien biasa ngaji lama-lama, mengalihkan tidur di siang hari. Jika tak bisa tidur pasien biasa minum air putih dan mencari posisi yang nyaman untuk tidur. Biasanya pasien sudah mecoba tidur sejak pukul 21.00 WIB dan bangun sekitar pukul 04.00 WIB dengan kulitas tidur buruk.

Keadaan umum baik, compos mentis, kesan gizi cukup. Tanda vital, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 84x / menit, RR 20x /menit, suhu afebris. Kepala mesocephal, Mata sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil ishokor, Leher limfonodi tidak teraba, Thoraks suara paru vesikuler, suara jantung regular tidak terdapat bising jantung. Abdomen cembung, peristaltic normal, supel, hepar/lien tidak teraba, turgor kulit normal. Ekstremitas tonus dan pergerakan normal, tidak edema. Pemeriksaan nervi cranialis dalam batas normal.

Status Psikiatrik, penampilan tampak wanita lebih tua dari usia, penampilan cukup, perawatan diri cukup, kesan gizi kurang, tampak sedih dan sesekali menangis. Kesadaran Compos mentis, Perilaku dan aktivitas psikomotor selama wawancara pasien tidak menghindari tatapan. Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, Pembicaraan baik, menjawab spontan dengan volume suara yang cukup, Sikap terhadap pemeriksa kooperatif.

Sindrom yang didapat yaitu sindrom anxietas (rasa gemetar, jantung berdebar- debar, mudah tersinggung), Sindrom Obsesif berupa gagasan pikiran yang berulang yang menyebabkan gangguan,    Sindrom Disfungsi Otonomik Somatoform (nyeri dada sebelah kiri, gemetaran, sakit perut, kepala sakit), Sindrom insomnia (kesulitan memulai tidur, sering terbangun di malam hari, khawatir tidak bisa tidur), sindrom depresif (wajah tampak murung, kehilangan minat dan kegembiraan, gangguan tidur, nafsu makan menurun, penurunan aktifitas).

Diagnosis Multiaksial

Aksis I            : episode depresi berat tanpa gejala psikotik (F 32.2)

Aksis II           : ciri kepribadian cemas menghindar

Aksis III         : tidak ada diagnosis

Aksis IV         : kehilangan pekerjaan, penghasilan berkurang, dan hutang belum  terbayar

Aksis V          : 60-51 yaitu terdapat gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

Terapi
Non Farmakoterapi

Psikoterapi: suportif (ketentraman dan kenyamanan) dan berorientasi tilikan (mengenali kekuatan ego dan untuk mengungkapkan konflik bawah sadar), relaksasi, dan cognitive behavior therapy.

Farmakoterapi

Anti Depresi : Fluoxetine 1x 20 mg (setelah sarapan pagi)

Anti Anxietas: Alprazolam 2x 0,5 mg

DISKUSI

Untuk menentukan diagnosis pasien dengan gangguan depresi, maka digunakan PPDGJ. Berdasarkan gejala yang didapat maka dapat dibuat suatu diagnosis banding, diantaranya :

Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2)

No.	Kriteria Diagnosis	Pada Pasien
1.    2.  3.    4.    5.	Semua 3 gejala utama depresi harus ada (afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, hipoaktif) Ditambah sekurang – kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat Bila ada gejala penting (mis.agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang – kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu. Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas	Terpenuhi  Terpenuhi  Tak terpenuhi  Terpenuhi  Terpenuhi

Keluhan tersebut sangat menonjol sehingga mengganggu fungsi peran dan kualitas hidupnya. Gejala primer berupa depresi berlangsung terus-menerus selama satu tahun terakhir. Sehingga diagnosis axis I menjadi episode depresi berat tanpa gejala psikotik (F 32.2). Sebagai diagnosis banding adalah gangguan depresi berulang episode kini berat tanpa ciri psikotik (F 33.2) dengan asumsi depresi ulangan dengan episode pertama usia 12 tahun saat pasien kehilangan ibunya, namun pada episode pertama tersebut hanya berlangsung selama 7 hari, tidak dapat memenuhi kriteria.

Depresi berulang episode kini berat tanpa ciri psikotik (F 33.2)

No	Kriteria Diagnosis	Pada pasien
1.  2.	Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus terpenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria depresif berat tanpa gejala psikotik Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna	Tidak terpenuhi  Terpenuhi

Diagnosis banding selanjutnya adalah gangguan campuran anxietas dan depersif karena terdapat pula gejala kecemasan yang cukup terlihat seperti terlihat pada tabel, namun gejala depresif lebih dominan. 

Gangguan campuran anxietas dan depresif (F.41.2)

No.	Kriteria Diagnosis	Pada pasien
1.  2. 3. 4.	Terdapat gejala – gejala anxietas maupun depresi, dimana masing – masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosa tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing – masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis ganggguan campuran tidak dapat digunakan. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian	Terpenuhi  Tak terpenuhi

Dari ketiga diagnosis banding, maka kriteria yang semua terpenuhi adalah Episode depresi berat tanpa gejala psikotik (F 32.2). Dimana pasien lebih menonjol kepada gangguan episode depresinya.

Penatalaksanaan

• Perawatan di rumah sakit diindikasikan jika keadaan penderita membahayakan diri sendiri atau orang lain.
• Terapi somatik: antidepresan dengan urutan pemilihan (step care) sebagai berikut,
• Step 1: golongan SSRI (Fluoxetine, sertraline, dll)
• Step 2: golongan trisiklik (amytriptiline, dll)
• Step 3: golongan tetrasiklik (maprolitine, dll). Golongan atipikal (trazodone, dll). Golongan MAOI reversible (maclobemide)

Pertama-tama, menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spektrum antidepresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta “lethal-dose” yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua yang spektrum antidepresinya juga luas tetapi efek sampingnya lebih berat. Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum antidepresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik. Yang teringan adalah golongan MAOI reversible. Di samping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI atau sebaliknya membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonin malignant syndrome.

Pada pasien ini diberi anti depresi : fluoxetine 1x20 mg & anti anxietas: alprazolam 2x0,5 mg. Terapi tambahan untuk gejala kecemasan dan insomnia yang dialami adalah dengan menggunakan anti anxietas, Golongan benzodiazepin (Diazeapam, chlordiazepoxide, lorazepam, clobanazam, bromazepam, alprazolam) sebagai obat anti-anxietas mempunyai resiko terapetik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah, dibandingkan dengan mepobramate atau Phenobarbital, disamping itu phenobarbital menginduksi enzim mikrosomal di hepar, sedangkan golongan benzodiazepine tidak. Golongan benzodiazepine merupakan drug of choice dari semua obat yang memiliki efek anti-anxietas, disebabkan spesifisitas, potensi dan keamanannya.

KESIMPULAN

Gangguan depresi berat merupakan salah satu bentuk gangguan mood. Gangguan mood adalah suatu kelompok klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subyektif adanya penderitaan berat. Pada pasien didapatkan sindrom depresi yang menonjol sehingga mengganggu fungsi peran dan kualitas hidupnya. Gejala primer berupa depresi berlangsung terus-menerus selama satu tahun terakhir.namun tidak disertai dengan adanya gejala psikotik sehingga diagnosis episode depresi berat tanpa gejala psikotik ( F 32.2) dapat terpenuhi. Pasien mendapatkan terapi antidepresan dan anti anxietas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. 2007. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Psikiatri Klinis. Edisi VII, Jilid 2. Jakarta: Binarupa Aksara 
2. WHO. 2003. PPDGJ III, ed.I. Jakarta: Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 
3. Tomb D. 2000. Buku Saku Psikiatri. Edisi VI. Jakarta: EGC.