Neoplasma Tiroid

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko adanya malignansi pada nodul tiroid adalah umur kurang dari 20 tahun, dan lebih dari 50 tahun, jenis kelamin laki-laki, riwayat pemberian radioterapi sebelumnya pada daerah leher, dan adanya family MEN II (Multiple Endocrine Neoplasma tipe II)

MACAM-MACAM NEOPLASMA TIROID

Benigna

Penampilan sebagai nodul soliter dari tiroid dengan sisa jaringan palpable. Teoritis ada adenoma papiler tetapi kebanyakan adenoma folikular. Sangat sukar dibedakan dengan karsinoma. Oleh karena itu, tindakan selalu pembedahan karena berdasar morfologi sendiri adenoma selalu tidak dapat dibedakan dengan karsinoma, diagnosis hanya dikonfirmasikan histologi yang dapat menunjukkan invasi ke kapsula atau ke pembuluh darah.

Maligna

Rosai J. membedakan tumor tiroid atas adenoma folikular, karsinoma papillare, karsinoma folikular, “hurtle cell tumors”, “clear cell tumors”, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, dan karsinoma anaplastik.

Karsinoma tiroid sering hormone-dependent. Misalnya pada TSH dimana mengatur sekresi normal dari tiroid. Hormone-dependent maksimal pada Ca papiller dan praktis nol pada tipe anaplastik dan folikuler bervariasi responnya.

KLASIFIKASI
Menurut WHO

1. Tumor epitel maligna : karsinoma folikulare, karsinoma papilare, campuran karsinoma folikulare – papilare, karsinoma anaplastik (undifferentiated), karsinoma sel skuamosa, karsinoma tiroid medulare
2. Tumor non-epitel maligna : fibrosarkoma, lain-lain
3. Tumor maligna lainnya : sarcoma, limfoma maligna, hemangiotelioma maligna, teratoma maligna
4. Tumor sekunder dan unclassified tumor

Berdasarkan histopatologi mayor

1. Karsinoma papiler : karsinoma ini merupakan jenis karsinoma yang banyak diderita pada umur muda. Sebanyak 1/3 penderita umumnya menunjukkan metastase intraglanduler lymphatic (yang sebelumnya dianggap multisentrik). Metastasis yang paling sering terutama ke limfonodi servikal, namun karsinoma ini relatif tidak terlalu ganas. Secara histologis, terciri atas struktur papiler yang sangat bercabang dilapisi sel-sel yang tersusun tidak teratur dengan inti yang umumnya jernih opaque. Benda-benda psamoma (konkremen kapur dengan susunan berlapis konsentris) sering didapatkan. Di samping daerah papiler, sering terdapat campuran dengan bagian folikuler.
2. Karsinoma folikuler : karsinoma folikuler biasanya terjadi pada penderita yang lebih tua. Karsinoma ini bersifat lebih ganas dibandingkan tipe papiler. Selain itu, karsinoma ini sering merupakan komplikasi dari adenoma benigna soliter ataupun struma multinoduler. Metastasis jauh sering ditemukan terutama secara hematogen ke dalam otot dan paru. Secara histologi, sering menyerupai jaringan kelenjar tiroid normal. sel berukuran medium dan teratur dalam berkas atau trabekula dengan daerah folikuler yang teratur. Oleh karena secara mikroskopik terlihat sel teratur dalam bentuk aciner (sel kolumner rendah atau kuboid), terkadang digambarkan seperti halnya karsinoma alveolar. Bentuk khusus karsinoma folikular adalah karsinoma sel hurtle, terdiri dari sel-sel eosinofil, granular halus yang mengandung banyak mitokondria.
3. Karsinoma anaplastik : karsinoma jenis ini merupakan tumor yang tidak menunjukkan diferensiasi ke arah folikuler ataupun papiler dan terdiri dari rangkaian sel-sel solid yang tidak mempunyai aspek khas untuk karsinoma meduler. Biasanya diderita pada usia lanjut. Penyebaran biasanya secara limfogen ataupun hematogen pada stadium awal. Secara histologi, terdapat 2 tipe sel yaitu tipe small cell dan giant cell. Kedua tipe menunjukkan gambaran pleomorphi tetapi tipe giant cell lebih ganas.
4. Karsinoma meduler : karsinoma ini berasal dari sel parafolikuler C (derivat dari corpus ultimobranchial) dan beberapa ragu-ragu bahwa ini berasal dari jaringan tiroid. Ada 2 tipe, yaitu familial dan sporadis. Tipe familial sering melibatkan dua lobus dan dapat berasal multifocal sebagai sel parafolikular pada jaringan interstisial dari kelenjar tiroid. Metastasis dengan limfonodi dalam persentase yang tinggi penderita dan prognosis buruk. Tipe sporadis biasanya unilobar dan kurang malignant. Histologi menunjukkan karakter undifferentiated terdiri dari berkas-berkas gel bulat dan dapat menyerupai tumor karsinoid. Karakteristik adanya amiloid baik mikroskopik maupun makroskopik. Tumor juga menyebabkan kelainan biokimia karena kenaikan sekresi dari : kalsitonin (hipokalsemia, osteoporosis, pembesaran paratiroid, dan sakit tulang), 5-hidroksitriptamine seperti pada karsinoid (dengan manifestasi diare), ACTH (nampak cushingoid)
5. Karsinoma epidermoid : karsinoma ini merupakan kanker sekunder berasal dari luar, biasanya dari perluasan sekunder kanker esofagus atau faring. Dalam klinik terkadang ditemukan adenoma maligna (perubahan menjadi ganas dalam adenoma. Karsinoma yang terjadi awalnya dapat berupa struma nodular soliter. Bisa berupa occult (tersembunyi) bila yang primer tidak palpabel tetapi pasien biasanya menampilkan metastasis pada limfonodi di dekatnya (thyroid aberrant lateral).

KLASIFIKASI TNM

T – Tumor primer
Tx	Tumor primer tidak dapat dinilai
T0	Tidak didapatkan tumor primer
T1	Tumor ≤ 1 cm, terbatas di tiroid
T2	Tumor > 1cm tapi tidak lebih dari 4 cm, masih terbatas di tiroid
T3	Tumor > 4cm, terbatas di tiroid atau tumor ukuran berapapun dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misal ke m. sternocleidomastoideus atau kelenjar paratiroid
T4a	Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi daerah berikut : jaringan subkutis, laring, trakea, esophagus, n. laryngeus reccurens
T4b	Tumor menginvasi fascia prevertebralis, pembuluh mediastinal atau arteri karotis
T4a*	Tumor ukuran berapapun yang masih terbatas pada tiroid
T4b*	Tumor ukuran berapapun yang berekstensi keluar kapsul tiroid

*khusus pada karsinoma anaplastik

N – Kelenjar limfe regional
Nx	Kelenjar limfe tidak dapat dinilai
N0	Tidak didapatkan metastase kelenjar limfe
N1	Terdapat metastase kelenjar limfe
N1a	Metastase kelenjar limfe servikal ipsilateral
N1b	Metastase kelenjar limfe bilateral, midline, atau cervical kontralateral atau mediastinum

M – Metastase jauh
Mx	Metastase tidak dapat dinilai
M0	Tidak ada metastase jauh
M1	Terdapat metastase jauh

STADIUM KLINIS
Karsinoma tiroid papilare atau folikulare < 45 tahun

Stadium	Tumor (T)	Nodul (N)	Metastasis jauh (M)
Stadium I	Tiap T	Tiap N	M0
Stadium II	Tiap T	Tiap N	M1

Karsinoma tiroid papilare dan folikulare umur ≥ 45 tahun dan medulare

Stadium	Tumor (T)	Nodul (N)	Metastasis jauh (M)
Stadium I	T1	N0	M0
Stadium II	T2	N0	M0
Stadium III	T3 T1, T2, T3	N0 N1a	M0 M0
Stadium IVA	T1, T2, T3 T4a	N1b N0, N1	M0 M0
Stadium IVB	T4b	Tiap N	M0
Stadium IVC	Tiap T	Tiap N	M1

Karsinoma anaplastik / undifferentiated (semua kasus pada stadium IV)

Stadium	Tumor (T)	Nodul (N)	Metastasis jauh (M)
Stadium IVA	T4a	Tiap N	M0
Stadium IVB	T4b	Tiap N	M0
Stadium IVC	Tiap T	Tiap N	M1

DIAGNOSIS
Anamnesis

1. Pengaruh usia dan jenis kelamin : apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi
2. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala : radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ± 33-37 %
3. Kecepatan tumbuh tumor : nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat, nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat, nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat, kista dapat membesar dengan cepat
4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher : keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.
5. Riwayat penyakit serupa pada keluarga

Pemeriksaan Fisik

1. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung kepada jenis patologi anatominya.
2. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.
3. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan otak.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium : human Thyroglobulin ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid. Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.
2. Pemeriksaan radiologis : dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode “soft tissue technique” dengan posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus. Pembuatan foro tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan
3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) : diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tidakan biopsi.
4. Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (Hot nodule). Karsinoma tiroid sebagai besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid, maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya.
5. Pemeriksaan sitologi BAJAH : keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.
6. Pemeriksaan histopatologi : merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biosi insisi.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan karsinoma thyroid tergantung pada jenis, penyebaran sel kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya. Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. 

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi. 

Gambar 1. bagan penatalaksanaan neoplasma tiroid

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. 
3. Karsinoma Folikulare à dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare à dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma Anaplastik

Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB/BAJAH (Biospi Aspirasi Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.
2. Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia. 
2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2005. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 
3. Marijata. 2006. Pengantar Bedah Klinis. FK UGM : Yogyakarta. 
4. Velde, van de C.J.H., Bosman, F.T., Wagener, D.J.Th. (1997). Onkologi. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta.