Wednesday, April 27, 2016

Tumor Mammae

PENDAHULUAN
Tumor payudara merupakan salah satu diantara kelainan yang paling sering pada wanita dan sangat ditakuti. Pada umumnya kelainan pada payudara tersebut ditemukan pertama kali oleh penderita sendiri, tetapi umumnya di Indonesia penderita yang datang berobat tidak dalam stadium dini karena berbagai sebab, sehingga lebih menyulitkan pengelolaan dan mudah diduga hasilnya kurang memuaskan.

Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan wanita, disamping kanker mulut rahim. Masalah etiologi yang belum jelas, masalah usaha-usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan disability yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupan.

Dekade ini, insidensi kanker payudara memperlihatkan kecendrungan meningkat. Hal ini diperkirakan, oleh karena semakin baiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tinggi keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pada hidup (life style).

DEFINISI
Payudara adalah alat yang khas untuk mammalia. Payudara manusia pada wanita berbentuk seperti kuncup. Dengan bertambahnya umur, payudara menjadi lembek dan menggantung. Pendapat umum mengatakan hal ini terjadi karena si wanita menyusui anaknya sendiri, namun masalahnya belum ditelaah secara ilmiah. Ada kalanya payudara wanita tidak sama besar. Ini sesuatu yang lumrah, akan tetapi kita harus waspada dan terus membedakan asimetris yang disebabkan pembentukannya dan asimetris yang disebabkan pertumbuhan tumor. Tumor adalah kepadatan massa dalam payudara yang berbentuk dan mempunyai umuran 3 dimensi.

ETIOLOGI
Penyebab tumor payudara tampaknya multifaktorial, tetapi faktor penting yang memulai hiperplasia adalah hiperestrinisme. Juga faktor genetika dan hormonal.

FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor risiko yang perlu kita tanyakan pada pasien adalah :
  1. Umur penderita.
  2. Kapan menarche dan atau menopause.
  3. Sudah menikah atau belum.
  4. Berapa jumlah anak.
  5. Kapan kehamilan I dan umur berapa.
  6. Sedang menyusui atau tidak
  7. Pernah menggunakan alat kontrasepsi/tidak, apa jenisnya.
  8. Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit tersebut.
  9. Riwayat penyakit keluarga : apakah di dalam keluarga ada yang menderita penyakit ini.
  10. Apakah suka makan makanan berlemak.

KLASIFIKASI
  1. Penyakit-penyakit payudara pada dasarnya dapat disimpulkan menjadi :
  2. Penyakit Bawaan
  3. Penyakit Peradangan (Mastitis)
  4. Penumbuhan jinak : Fibroadenoma, kelainan fibrokistik, kistosarkoma filloides, nekrosis lemak, papiloma intraductus, terdiri dari ekstasia ductus mamma/mastitis sel plasma dan mioblastoma sel granuler
  5. Penumbuhan ganas : Adenocarsinoma dan sarcoma

GEJALA DAN TANDA KLINIS
Tanda dan Gejala
Interpretasi
Nyeri :
·     Berubah  dengan  daur menstruasi
Penyebab fisiologi seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik
·     Tidak tergantung  daur menstruasi
Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi
Benjolan di payudara
·     Keras
Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista
Permukaan keras, berbenjol-benjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-enfektif
·     Kenyal
Kelainan fibrikistik
·     Lunak
Lipoma
Perubahan Kulit :
·     Bercawak
Sangat mencurigakan karsinoma
·     Benjolan kelihatan
Kista, karsinoma, fibroadenoma besar
·     Kulit jeruk
Di atas benjolan : kanker (tanda khas)
·     Kemerahan
Infeksi jika ganas
·     Tukak
Kanker lama (terutama pada orang tua)
Kelainan puting atau areola
·     Retraksi
Fibrosis karena kanker
·     Infeksi baru
Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena pelebaran duktus)
·     Eksema
Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)
Keadaan cairan :
·     Seperti susu
Kehamilan atau laktasi
·     Jernih
Normal
·     Hijau
(Perimenopause
Pelebaran duktus
Kelainan fibrolitik
·     Hemoragik :
Karsinoma
Papiloma intraduktus
(Sumber : Sjamsu Hidayat & Wim de Jong, 1997 yang dimodifikasi)

DETEKSI DINI TUMOR PAYUDARA
Penemuan dini merupakan upaya penting dalam penanggulangan tumor payudara. Untuk menemukan penyakit ini lebih awal dikembangkan berbagai metode sebagai berikut :

Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI/SARARI)
Pemeriksan payudara sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5 – 7 hari setelah haid berhenti. Menurut penelitian para ahli, pemeriksaan payudara sendiri (SADARI/SARARI) sangat bernilai dalam penemuan dini karsinoma payudara. Pemeriksaan payudara dibagi dalam dua tahap, yaitu memperhatikan dan meraba payudara sendiri.

Pemeriksaan Payudara secara Klinis (SARANIS) 
Dokter umum merupakan “ujung tombak” penanggulangan kesehatan masyarakat, mempunyai kesempatan luas menemukan tumor payudara lebih awal. Pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) dilakukan oleh dokter, bidan, dan paramedis wanita terlatih dan terampil. Cara pemeriksaan payudara, SARANIS sebaiknya dilakukan sistematis dan berurutan mulai dari inspeksi dengan palpasi.

Pemeriksan klinis payudara pada usia 20 – 39 tahun dilakukan tiap 3 tahun sekali, sedangkan pada usia 40 tahun atau lebih dilakukan tiap tahun. Setiap benjolan di payudara harus dipikirkan adanya kanker, sampai dibuktikan bahwa benjolan itu bukan kanker.

Pemeriksaan Mammografi
Apabila pada SADARI atau SARARI teraba nodul, pemeriksaan dilanjutkan dengan mammografi, terutama pada wanita golongan risiko tinggi. Cara ini sederhana dan dapat dipercaya untuk menemukan kelainan di payudara, tidak sakit dan tidak memerlukan bahan kontras.

Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenali secara dini keganasan pada payudara. Indikasi pemeriksaan mammografi adalah :
  • Kecurigaan klinis akan kanker payudara.
  • Adanya benjolan pada payudara, baik dengan rasa nyeri atau tanpa rasa nyeri, dan dirasakan oleh pasien, sedangkan dokter pemeriksa belum dapat merabanya.
  • Dalam follow up setelah mastectomy, deteksi primer kedua dalam payudara yang lain.
  • Setelah “Breast Conservating Treatment”
  • Adenokarsinoma – metastasis dari primer yang tidak diketahui.
  • Pasien dengan riwayat risiko tinggi untuk menderita keganasan payudara.
  • Pembesaran kelenjar axilla yang meragukan.
  • Penyakit paget dari puting susu.
  • Pada penderita dengan cancerphobia.
  • Program skrening.

Untuk tumor jinak, mammografi memberikan tanda-tanda :
  • Lesi dengan densitas meningkat, dengan tanda tegas dan licin serta teratur.
  • Adanya “halo” karena pendesakan jaringan sekitar tumor.
  • Kadang tampak perkapuran yang kasar dan umumnya dapat dihitung.

Pemeriksaan USG
Keuntungan pemeriksaan USG pada tumor payudara adalah :
  • Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi
  • Pemeriksaannya non – invasif, relatif mudah dikerjakan dengan cepat dan dapat dipakai berulang-ulang dengan biaya relatif murah.

Tanda tumor ganas secara USG :
  • Lesi dengan batas tak tegas dan tidak teratur
  • Struktur echo internal bisa tidak ada (sonolusen), misal pada kista, serta lemah sampai menengah tetapi homogen misalnya pada fibroadenoma.
  • Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat sampai menengah.
  • “Lateral Acoustic Shadow” dari lesi dapat bilateral atau unilateral (“tadpole sign”).

Pemeriksaan dengan Computerized Tumography (CT)
Pemeriksaan tumor payudara dengan CT akhir-akhir ini telah berkembang, tapi biayanya cukup tinggi, bahaya radiasi dan penggunaan kontras merupakan limitasi pemeriksaan CT.

DIAGNOSIS TUMOR PAYUDARA
Untuk penegakkan diagnosis tumor payudara harus dilakukan mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang baik.

Anamnesis
Ada benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, tetapi selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan yang cepat merupakan indikasi keganasan. Batuk dan sesak nafas terjadi bila tumor sudah metastasis pada paru. Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan risiko.

Riwayat penyakit secara sistemik dan teliti sebenarnya sudah separuh dari diagnosis. Biasanya pasien wanita datang ke seorang dokter karena waktu mandi merasa kelenjar payudaranya ada suatu benjolan.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan keras. Orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa karena kemungkinan penyebarannya.

Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis kanker payudara melalui 3 cara, yaitu :
  • Pemeriksaan sekret dari puting susu.
  • Pemeriksaan sediaan tekan (sitologi inprint)
  • Aspirasi jarum halus (fine needle aspiration)

Biopsi 
Biopsi incisi atau eksisi merupakan metode klasik yang sering dipergunakan untuk penegakkan diagnosis berbagai tumor payudara.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Diagnosis banding untuk kelainan pada payudara adalah :
  1. Fibroadenoma mamma
  2. Fibrocystic of the breast (displasia mammaria)
  3. Cystosarkoma Filloides
  4. Galaktocelle.
  5. Mastitis
  6. Kanker payudara.

Fibroadenoma
Kelainan tumor jinak dan golongan terbesar dari tumor payudara secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara, konsistensi padat kenyal, dapat digerakan dari sekitarnya. Bentuk bulat lonjong, berbatas tegas, pertumbuhan lambat, tidak ada perubahan kulit, tidak nyeri, biasanya terjadi pada usia muda (15 – 30 tahun), dapat bilateral atau multiple, tidak ada metastase jauh/regional.

Kelainan Fibrokistik
Biasanya multiple dan bilateral, disertai nyeri terutama menjelang haid. Ukuran payudara menjelang haid terasa lebih besar dan penuh, rasa sakit bertambah setelah menstruasi sakit hilang/berkurang dan tumor mengecil. Batas tidak tegas kecuali pada kista soliter, konsistensi padat kenyal atau kistik, dapat juga tanpa massa tumor yang nyata.

Kistosarkoma Filloides
Gambaran klinis dapat seperti fibroadenoma yang besar. Bentuk bulat lonjong, berbenjol-benjol, batas tegas, ukuran 20 – 30 cm, konsistensi dapat padat kenyal, tapi ada bagian kisteus, tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit, kulit tegang dan berkilat dan venektasi melebar, tidak metastase.

Galactocele
Bentuk kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru tapi suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran ductus laktiferus pada ibu yang sedang atau baru laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental, berbatas tegas, bulat dan kisteus.

Mastitis
Suatu infeksi kelenjar payudara, biasanya pada wanita yang menyusui. Tanda peradangan lengkap ditemukan, biasanya ditemukan sudah menjadi abses.

Kanker Payudara
Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinik sebagai berikut :
  • Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
  • Tarikan pada kulit di atas tumor.
  • Ulserasi atau koreng.
  • Peau de’orange.
  • Discharge dari puting susu
  • Asimetris payudara.
  • Retraksi puting susu.
  • Elevasi dari puting susu.
  • Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
  • Satelit tumor di kulit.
  • Eksim puting susu dan edema.

Faktor risiko kejadian kanker payudara menurut Zwaveling (1985), Parakrama Chandrasoma (1997) Rossa dan Harvey (1994) dibagi menjadi :
  • Umur wanita lebih dari 40 tahun.
  • Riwayat keluarga.
  • Riwayat kanker payudara sebelumnya.
  • Penyakit payudara jinak.
  • Diit tinggi lemak.
  • Primigravida atau multipara lebih dari 30 tahun.
  • Menopause lebih dari 55 tahun.

PENATALAKSANAAN
Sebelum merencanakan terapi tumor payudara dipastikan dulu diagnosa klinis dan histopatologis serta penyebarannya.

Pembedahan
Biopsi merupakan tindakan pertama dalam pembedahan payudara untuk mendapatkan diagnosa histologis. Bedah kuratif yang mungkin dilakukan adalah mastektomy radikal, bedah radikal yang diubah dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas. Bedah konservatif selalu ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi.

Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada tanda infiltrasi. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal, seluruh tumor dan penyebarannya dapat dikeluarkan. Bedah radikal menurut Halsted yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, muskulus pectoralis mayor dan minor serta semua kelenjar aksila sekaligus.

Operasi radikal yang dimodifikasi yaitu musculus pectoralis mayor dan minor dipertahankan jika tumor payudara bebas dari otot tersebut. Bedah radikal yang diperluas yaitu dengan pengeluaran kelenjar limfe pada arteri mammaria interna, artinya operasi diperluas dengan thoracotomy. Bedah super radikal yaitu bedah radikal yang diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supra klavicular.

Pada karsinoma payudara stadium lanjut, tindakan operasi dilakukan bukan sebagai terapi kuratif namun untuk memperbaiki activiy day living.

Radioterapi
Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi kuratif, dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tidak mampu angkat (jika ada metastasis). Kadang dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.

Kemoterapi 
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi adjuvant. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastase di dalam tubuh pasien yang biasanya kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi Cyclophosphamide, Metotrexate dan 5-Fluororacyl selama 6 bulan.

Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum khemoterapi karena efek terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita pramenopause, dengan cara ovarektomy bilateral atau dengan pemberian anti estrogen seperti Tamoksofen atau Aminoglutetimid. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek sampingnya terlalu berat.

PROGNOSIS
Prognosis tumor payudara tergantung dari :
  1. Besarnya tumor primer.
  2. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.
  3. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
  4. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.
  5. Tingkatan tumor anaplastik.
  6. Umur/keadaan menstruasi.
  7. Kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA
  1. Marina, L. Sartono, Mungkinkah Kanker Menjadi Penyakit Turunan, dalam Medika Maret (3) 16; FK-UI, Jakarta, 1990; 245.
  2. Ramli, M., Kanker Payudara dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar FK-UI, Jakarta, 1995.
  3. Copelnd, E.M dan Bland, F.I., Payudara dalam Buku Ajar Bedah, Sobiston Bagian 1, EGC, Jakarta, 1992.
  4. Gani, W.T., Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 1995; 25-50.
  5. Aryandono, T., Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara dalam Hand Out Bedah Tumor, FK-UGM, Yogyakarta, 1997.
  6. Moersadik, S., Seratus Pertanyaan Mengenai Kanker, Wanita Sejahtera, Jakarta, 1981, 51-60.
  7. Djamaloeddin, Kelainan pada Mammae dalam Ilmu Kandungan, ed. 2, Wiknjosastro H, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997.
  8. Sjamsuhidayat R dan Jong W, Dinding Toraks, Pleura dan Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997.