Ulkus Diabetikum

PENDAHULUAN

Dengan bertambahnya angka harapan hidup bangsa Indonesia perhatian masalah kesehatan beralih dari penyakit infeksi ke penyakit degeratif. Selain penyakit jantung koroner dan hipertensi, diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu penyakit degeratif yang saat ini makin bertambah jumlahnya di Indonesia.

Penderita diabetes mellitus rentan terhadap serangkaian komplikasi kronis yang menyebabkan kematian dan kesakitan prematur. Dari seluruh penderita diabetes mellitus sebagian penderita tidak pernah mengalami masalah ini tetapi penderita lain dapat mengalaminya sejak awal, rata-rata gejala terjadi 15 sampai 20 tahun setelah terjadinya hiperglikemia yang nyata. Penderita diabetes mellitus dapat mengalami beberapa komplikasi bersama-sama atau terdapat satu masalah yang mendominasi, yang meliputi kelainan vaskuler, retinopati, nefropati diabetik, neuropati diabetik dan ulkus kaki diabetik.

Menurut beberapa ahli kira-kira 4% dari penduduk dunia menderita diabetes mellitus dan 50% dari penderita ini memerlukan perawatan bedah. Dari jumlah penduduk indonesia yang 200 juta jiwa, prevalensi penderita diabetes mellitus adalah sekitar 1,4 – 1,6% dan sekitar 15% diantaranya berkembang menjadi gangren selama hidupnya.

Penanggulangan gangren diabetik atau sering disebut kaki diabetik ini merupakan bagian penting dalam klinik diabetes, dan seringkali menimbulkan masalah berupa tindakan amputasi pada ekstremitas bawah.

DEFINISI

Diabetes mellitus merupakan penyakit endokrin akibat dari defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin relatif atau absolut dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh.

Kaki diabetik merupakan tukak yang timbul pada penderita diabetes mellitus yang disebabkan karena angiopati diabetik, neuropati diabetik atau akibat dari trauma.

ETIOLOGI

Penyebab dari kaki diabetik biasanya melibatkan banyak komponen. Penelitian terbaru menyatakan bahwa 63% kaki diabetik disebabkan oleh neuropati perifer yang menimbulkan gangguan sensorik, motorik dan autonom yang masing-masing memegang peranan penting pada terjadinya luka kaki. Faktor lain yang berperan adalah iskemia, pembentukan kalus dan edema.

Paralisis otot kaki menyebabkan perubahan keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus ditempat itu.

Neuropati sensorik menyebabkan hilangnya sinyal terhadap rasa sakit (mati rasa) setempat dan hilangnya perlindungan terhadap trauma, sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari, akibatnya kalus yang sudah terbentuk berubah menjadi ulkus yang bila disertai infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren.

Neuropati motorik mengawali terjadinya kelemahan otot dan atrofi otot di ekstremitas. Hilangnya mekanisme vaskuler yang normal akibat dari angiopati diabetik dan gangguan regulasi termal menyebabkan vena membengkak dan selanjutnya menyebabkan terjadinya ulkus. Bila ulkus disertai infeksi akan mempermudah terjadinya disfungsi outonom (neuropati outonom) yang selanjutnya akan mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit akan kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh yang selanjutnya mudah mengalami terjadinya nekrosis.

PATOFISIOLOGI

Kaki manusia terdiri dari 26 tulang dengan 29 sendi yang dikuasai sekitar 40 otot kecil kaki dan otot tungkai. Beban yang diterima setiap inci persegi pada telapak kaki kira-kira puluhan kilogram dan hal ini akan merangsang pembentukan kalus dan pembentukan kalus biasanya merupakan kelainan awal dari perjalanan kaki diabetik.

Paralisis otot kaki menyebabkan perubahan keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus ditempat itu. Kalus (Callosity) merupakan hiperkeratosis berupa hiperplasia epidermis setempat akibat penekanan atau gesekan.

KLASIFIKASI

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner, yaitu :

Tabel 1. sistem klasifikasi kaki diabetik, Wagner.

Derajat	Lesi
0	Kulit utuh; ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati
1	Tukak superfisial
2	Tukak lebih dalam
3	Tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan atau osteomielitis
4	Gangren jari
5	Gangren kaki

Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya daerah iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky dari klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner, yaitu;

Tabel 2. sistem klasifikasi kaki diabetik, modifikasi Brodsky.

Kedalaman luka	Definisi
0	Kaki berisiko, tanpa ulserasi
1	Ulserasi seperfisial, tanpa infeksi
2	Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon
3	Ulserasi yang luas/abses

Luas daerah Iskemia	Definisi
A	Tanpa iskemia
B	Iskemia tanpa gangren
C	Partial gangrene
D	Complete foot gangrene

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angiopati dan neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat obstruksi, dan status vaskuler.

Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas karena walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.

Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila sumbatan terjadi secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P, yaitu Pain, Paleness, Paresthesia, Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine, yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri saat istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

PENATALAKSANAAN

Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan terhadap kelainan kaki.

Pengendalian Diabetes

Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan kaki diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis.

Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satu- nya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat.

Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjut-kan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan farmakologis.

Perencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus, meskipun sudah sedemikian majunya riset dibidang pengobatan diabetes dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral yang mutakhir. Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya berdasarkan dua hal, yaitu :

• Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat, atau
• Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal.

Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes mellitus dapat berupa :

• Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO) : Golongan Sulfonylurea, Biguanid, Inhibitor Alfa Glukosidase, Insulin Sensitizing
• Pemberian Insulin 

Tabel 3. Jenis Obat Hipoglikemik Oral yang tersedia di Indonesia.

NAMA GENERIK	DOSIS		Lama Kerja (jam)	Frekuensi (Kali)
	Harian (mg)	Awal (mg)
SULFONILUREA
Klorpropamid Tolbutamid Glibenklamid Glipizid Glikazid Glikuidon	100-500 500-2000 2.5-20 5-20 80-240 30-120	50 - 2.5 5 40 15	24-36 6-12 12-24 10-16 10-20 10-20	1 2-3 1-2 1-2 1-2 1-3
BIGUANID
Metformin	250-3000	15	6-8	1-3
Inhibitor α Glukosidase
Acarbose	150-300	50	-	1-3

Penanganan kelainan kaki

1) Strategi pencegahan

Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya luka. Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi.

Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan mengguna-kan sepatu, hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. Sepatu atau sandal dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki.

Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan mudah.

Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kuku-kuku harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan sekitar.

Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk kontrol.

Gambar 1. Jenis alas kaki yang direkomendasikan.

Kaidah pencegahan kaki diabetik, yaitu :

• Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian penuh
• Penderita dan keluarganya harus sadar akan penyulit berat pada tungkai
• Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali mandi
• Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya; dapat dengan menggunakan cermin
• Kaki harus dilindungi dari kedinginan; pakai kaus kaki
• Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api
• Sepatu harus diperiksa setiap hari
• Sepatu harus cukup lebar dan pas
• Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat
• Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan
• Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari
• Kuku dipotong secara lurus
• Berhenti merokok

2) Penanganan ulkus

Di klinik dibedakan 2 bentuk ulkus diabetik pada kaki, yaitu kaki neuropati dan kaki neuro-iskemik.

Tabel 4. Jenis ulkus diabetik

Kaki Neuropati	Kaki Neuro-Iskemik
Panas Pulsasi besar Sensorik menurun Warna kemerahan	Dingin Pulsasi tidak ada Sensorik biasanya ada Pucat bila diangkat dan merah bila digantung

Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik. Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder.

Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu :

a) Tingkat 0

Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.

b) Tingkat I

Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.

c) Tingkat II

Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.

d) Tingkat III

Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. 

e) Tingkat IV

Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki.

PROGNOSIS

Menurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dialkukan amputasi transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita meninggal.

Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis.

DAFTAR PUSTAKA 

1. Isselbacher, Baraundwald, Wilson, Harrison’s Principles of internal medicine, International edition, Mcgraw Hill Book Co.,Singapore,1994.
2. Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI, Vaskuler, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara Jakarta, 1995; hal: 241-330.
3. Pinzur M.S. Diabetic Foot, Http//www.emedicine.com/
4. Frykberg R.G. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management, American Family Physician, November 1, 2002.
5. WHO. Diabetes Mellitus, WHO Geneva, Http//www.who.int.inf.fs/en/fact 138.html
6. Sjamsuhidayat R, De Jong WD : Buku ajar ilmu bedah, EGC; Jakarta, 1997
7. Cunha BA: Diabetic foot infections. Emerg Med, 1997; 10: 115-24. 
8. Rush M.D. Diabetic Foot Care, Http//www.emedicine.com/