Rekam Medis

DEFINISI

Menurut Edna K Huffman

Rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan

Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

Menurut Gemala Hatta

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upayamereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Menurut Waters dan Murphy

Rekam medis adalah kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan

ISI REKAM MEDIS

Isi rekam medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasu data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi rekam medis dapat dibagi dalam 2 kelompok data yaitu

Data medis atau data klinis

Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diaknosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil laboratorium, ronsen, dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia sehingga tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.

Data sosiologis atau data non medis

Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat, dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menuret sebagian lanyya merupakan data yang juga bersifat rahasia.

PENYELENGGARA REKAM MEDIS

Secara garis besar penyelenggaraan rekam medis dalam Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 diatur sebagai berikut:

1. Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu
2. Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistem pertanggungjawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5)

MANFAAT REKAM MEDIS

1. Administrative value : rekam media merupakan rekaman dan administratif pelayanan kesehtan
2. Legal value : rekam medis dapat dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial value : Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value : Data rekam medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan, dan kesehatan
5. Education value : Data-data dalam rekam medis dapat dijadikan bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.