Internal Bleeding post Trauma Tumpul Abdomen

PENDAHULUAN

Trauma abdomen dapat dibagi menjadi trauma tembus dan trauma tumpul. Pada umumnya trauma abdomen disebabkan oleh trauma tumpul. Terkadang gaya yang dianggap ringan akan menyebabkan kerusakan organ visera yang berat dan bahkan untuk mendiagnosis atau menyingkirkan trauma intra abdomen menjadi sangat sulit dilakukan. Akibat dari trauma tumpul dapat berupa perforasi atau perdarahan. Kematian karena trauma abdomen biasanya terjadi akibat sepsis atau perdarahan. Sebagian dapat dicegah. Pasien dengan resiko cidera abdomen harus menjalani pemeriksaan lengkap, cepat dan tepat.

ANATOMI ABDOMEN

Anatomi Abdomen Luar

1. Abdomen depan. Abdomen sebagian berhubungan dengan thorax bagian bawah, maka batas abdomen ialah pada bagian superior oleh garis antar papilla mammae, inferior oleh ligamentum inguinalis dan simfisis pubis dan lateral oleh garis aksilla anterior
2. Pinggang. Daerah ini berada antara garis aksillaris anterior dan garis aksillaris posterior, dari ruang interkostal ke-6 di superior sampai Krista illiaka di inferior. Berbeda dengan dinding abdomen depan yang tipis, otot-otot dinding abdomen di daerah pinggang tebal dan dapat merupakan perintang terhadap luka tembus khususnya luka tusuk
3. Punggung. Daerah ini bertempat di belakang garis aksillaris posterior dari ujung scapula sampai crista illiaka inferior. Sama dengan otot-otot dinding abdomen disamping, otot-otot punggung dan paraspinal bertindak sebagian sebagai perintang luka tembus

Anatomi Abdomen Dalam 

1. Rongga Peritoneum. Rongga peritoneum dapat dibagi dalam bagian atas dan bagian bawah. Abdomen atas atau daerah torakoabdominal yang ditutup oleh bagian bawah dari bagian toraks yang bertulang, meliputi diafragma, hati, limpa, lambung dan kolon transversum. Karena diafragma naik ke ruang interkostal ke-4 saat ekspirasi penuh, patahan iga bawah atau luka tembus daerah itu juga dapat mencederai isi abdomen atas berupa usus halus dan colon sigmoid.
2. Rongga Pelvis. Rongga pelvis dikelilingi tulang pelvis, berada di bagian bawah dari ruang retroperitoneum dan berisikan rectum, kandung kemih, pembuluh-pembuluh illiaka, dan genitalia interna wanita. Sama sepeti daerah torakoabdominal, pemeriksaan untuk mengetahui cedera pada struktur pelvis dipersulit oleh tulang-tulang diatasnya.
3. Rongga Retroperitoneum. Daerah ini meliputi aorta abdominalis, vasa cava inferior, sebagian besar dari duodenum, pankreas, ginjal dan saluran kencing, kolon ascendens dan kolon descenden. Cedera ini sangat sulit dikenali dengan pemeriksaan fisik maupun pencucian (lavage) peritoneum.

TRAUMA TUMPUL

• Berupa kompresi (pukulan langsung) misalnya kena pinggir bawah stir mobil pada tabrakan motor
• Cedera Crush (tekanan) pada isi abdomen. Kekuatan ini akan merusak bentuk organ padat atau berongga dan akibatnya akan menyebabkan ruptur dari organ tersebut.
• Berupa shearing injuries dimana keadaan ini trauma terjadi karena ada alat penahan seperti seat bealt yang dipakai salah.
• Cedera akselerasi/ deselerasi karena gerakan yang berbeda dari bagian yang bergerak dan yang tidak bergerak.

ETIOLOGI

Secara umum luas kerusakan tergantung dari kecepatan, arah, dan ukuran gaya yang mengenai. Kontusio sering terjadi. Hematom fasia otot rektus mungkin ruptur pembuluh darah epigastrika akibat trauma kekerasan langsung atau kontraksi tiba-tiba dari otot rectus abdominis.

Organ padat berupa hepar, lien,dan ginjal sering terkena trauma abdomen tetutup, terfiksir, besar, dan tidak terlindungi. Perdarahan merupakan ciri utama dan jika parah dapat terjadi syok.

Organ berongga cukup mobile dan dapat bergerak menjauh dari tempat tubrukan dan lebih jarang rusak jika dibanding organ padat kecuali daerah yang cukup terfiksir seperti duodenum, fleksura duodeno jejunalis, sekum, kolon asenden, fleksura kolon.

Peritonitis adalah ciri utama dari ruptur organ berongga akibat keluar isi usus melalui tempat robekan, luka, defek atau ledakan usus.

GAMBARAN KLINIS

Riwayat trauma

Kecelakan dijalan raya, kriminalitas, dan cidera saat olah raga.

Faktor predisposisi adhesi dan dinding abdomen yang tidak kaku dapat meningkatkan resiko terjadinya trauma intra abdomen.

Ada dua kelompok pasien :

Diagnosis jelas, ketika terjadi perdarahan dari organ padat atau pembuluh darah besar atau terjadi peritonitis akibat organ berongga maka ciri klinis yang pentign adalah :

1. Nyeri abdomen akut dan persistan
2. Nyeri tekan abdomen yana jelas, nyeri tekan lepas, dan defans muskuler menunjukan adanya peritonitis.
3. Perdarahan intraabdominal (internal bleeding) terus menerus meskipun sudah dilakukan resusitasi.
4. Nyeri bahu akibat iritasi diafragma akibat terkena darah ataupun isi usus.

Diagnosis tidak jelas, gejala abdominal pada awalnya tertutupi oleh syok, cidera lain yang menyertai, ketidaksadaran pasien atau pemberian analgesik.

PENYEBAB INTERNAL BLEEDING

Ruptur lien

Jumlahnya mencapai 50% dari cidera organ viseral pada trauma tumpul abdomen. Sekitar 25% pasien dengan trauma lien secara spontan membaik dan tetap sehat untuk beberapa hari hingga beberapa minggu. Ciri klinis

1. Biasanya akibat tubrukan mengenai dinding dada kiri bagian bawah
2. Tanda-tanda perdarahan internal : pucat, gelisah, respirasi cepat, takikardi, hipotensi, peningkatan nyeri tekan abdomen bagian atas, peningkatan kekakuan abdomen bagian atas, peningkatan distensi abdomen, suara usus menghilang atau menurun

Ruptur hepar

Setelah terjadi trauma tumpul, khususnya cidera pada bagian dada bawah, hepar akan ruptur sendiri atau bersamaan dengan organ lainnya. Lobus kanan lebih sering terkena jika dibandingkan dengan lobus kiri. Ciri klinis : 

1. Nyeri akibat cidera pada dada kanan bagian bawah
2. Tanda – tanda perdarahan internal
3. Nyeri lebih kuat pada kanan atas
4. Nyeri tekan pada kanan atas
5. Kekakuan pada abdomen atas

Ruptur pankreas

Ruptur pankreas biasanya terjadi pada trauma tumpul, pankreas tertekan pada kolumna vertebralis dan pada kejadian ekstrim mengakibatkan pankreas terpotong menjadi transversal. Ada dua gejala yang sering terjadi :

1. Ruptur organ padat disertai syok, nyeri abdomen hebat, perdarahan internal yang meluas menjadi peritonitis dan distensi abdomen
2. Pembentukan pseudokista. Waktu yang dibutuhkan setelah trauma untuk membentuk pseudokista bervariasi. Keadaan pasien membaik dan mulai sembuh tetapi secara perlahan lahan merasakan massa di abdomen bagian atas. Dapat Berkembang dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun.

Ruptur Ginjal

Ruptur Ginjal terjadi akibat jatuh dengan keras atau lemparan atau cedera tubrukan pada abdomen atau pinggang. Akibatnya dapat tejadi hematom, subcapsular, kontusio parenkim, ruptur parenkim, ginal terbelah atau avulsi ginjal dari perlekatan. Gejala klinis :

1. Riwayat trauma pada pinggang
2. Nyeri pinggang
3. Memar pinggang
4. Pembengkakan daerah pinggang
5. Hematuria
6. Kolik ureter

ANAMNESIS

Anamnesis riwayat trauma sangat penting untuk menilai cedera yang terjadi. Terutama mekanisme trauma dan waktu kejadian traumanya karena ini sangat mempengaruhi prognosis. Pasien dengan penurunan kesaaran dapat dilakukan aloanamnesa terhadap pengantar yang mengetahui kejadian. Disamping itu hal yang penting adalah keterangan mengenai tanda vital, cedera yang terlihat, dan respons terhadap perawatan pra masuk rumah sakit apabila pasien mendapatkan perawatan lain setelah kejadian trauma.

PEMERIKSAAN FISIK 

Pemeriksaan harus cepat tetapi seksama, dan harus sesuai aturan dasar dalam diagnosa pasien. Penilaian airway pasien merupakan prioritas utama diikuti penilaian terhadap sistem kardiovaskuler, sistem saraf pusat, abdomen dan ekstremitas dilakukan secara berurutan. Bergantung pada keadaan klinis, pemeriksaan awal diperlukan untuk penatalaksanaan secara bersamaan dengan resusitasi pada pasien. Menjaga kestabilan pasien lebih diutamakan, dan agar lebih teliti dilakukan secara head to toe.

Inspeksi

Penderita harus ditelanjangi. Pemeriksaan abdomen harus dimulai dengan inspeksi. Sebagai tambahan, pemeriksaan pada punggung, panggul, pantat dan posterior paha harus diinspeksi ketika pertama kali dilihat, setelah insersi dari multiple kateter pemeriksaan mungkin akan terganggu. Pada abdomen dicari jejas atau luka, dan perhatikan ada tidaknya perut kembung. Distensi abdomen dengan kejadian hipovolemi berat memberi kesan adanya internal injury.

Auskultasi

Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak. Darah intraperitoneum yang bebas atau kebocoran (ekstravasasi) abdomen dapat memberikan ileus, mengakibatkan hilangnya bunyi usus. Cedera pada struktur berdekatan tulang iga, tulang belakang atau panggul dapat juga mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera di abdomen dalam, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti tidak ada cedera intra-abdominal .

Perkusi

Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dapat menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi dapat juga menunjukkan adanya bunyi timpani akibat dilatasi lambung akut di kuadran atas atau bunyi redup apabila ada hemoperitoneum. 

Palpasi

Palpasi abdomen harus lembut. Dari pemeriksaan mungkin tidak ditemukan kelainan pada organ-organ di dalamnya. Sebagai tambahan pemeriksaan abdomen sulit dinilai pada pasien dengan gangguan kesadaran. Kecenderungan mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskular (involuntary guarding) adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah mendapatkan adanya dan menentukan tempat dari nyeri tekan superficial, nyeri tekan dalam atau nyeri lepas. Nyeri lepas terjadi ketika tangan yang menyentuh perut diangkat tiba-tiba, dan biasanya menandakan peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. Kekakuan yang berlanjut dapat menjadi rigiditas yang merupakan tanda peritonitis yang dapat dipercayai. Rigiditas adalah sebagai indikasi untuk laparotomi, mekipun hanya merupakan respon dinding abdomen terhadap luka dan bukan kerusakan visceral. Mengerasnya dinding abdomen mungkin dapat akibat dari fraktur iga bagian bawah yang membuat pemeriksaan abdomen menjadi sulit diinterpretasikan. 

Terabanya masa pada abdomen dapat diasumsikan adanya kandungan darah atau sedikit campuran darah yang terjadi karena hematom subkapsuler dari lien. Subcutaneus emfisema pada dinding abdomen menyerupai trauma intrathoracal, meskipun ruptur sangat kecil pada viscus abdominal.

Pemeriksaan Rektum dan Pelvis

Jika pasien adalah wanita, periksa pervaginam ketika berbaring terlentang, kemudian periksa rektumnya. Perhatikan juga sarung tangan yang digunakan. Kantong rektovagina yang penuh atau nyeri tekan pada pada wanita atau kantong rekto vesikal pada laki-laki mungkin menunjukkan hemoperitoneum. Perhatikan luka pada peritoneum atau pada pantat pada saat yang bersamaan.

Pelvis diperiksa dengan cara menekan os pubis kebelakang dan menekan kedua sisi panggul pada krista pelvis dengan kedua tangan. Bila ada fraktur akan terasa nyeri. Tungkai atas dan bawah diperiksa. Adanya luka, kelainan bentuk atau rasa nyeri pada gerakan aktif maupun pasif merupakan indikasi untuk melakukan pemeriksaan lanjut yang ditujukan kepada kemungkinan patch tulang dan cedera sendi. Tulang belakang diperiksa dengan membalikkan penderita kesisinya dan menekan celah interspinosus dan processes spinosus.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan darah diambil dan dilakukan pemeriksaan untuk darah rutin (angka leukosit, Hb, angka eritrosit, angka trombosit,dll) golongan darah, Bleeding time, Clotting time, ureum creatinin, urin rutin, dan SGOT SGPT apabila pasien dalam hemodinamik stabil. Pemeriksaan croosmatch perlu ditambahkan pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil.

Bila terjadi perdarahan akan teriadi penurunan hemoglobin dan hematokrit dan bisa disertai leukositosis. Bila meragukan hares dilakukan pemeriksaan serial. sedangkan adanya eritrosit di dalam urin menunjang teriadinya trauma saluran kencing. Kadar serum amylase 100 unit dalam 100 ml cairan abdomen menunjang bahwa telah terjadi trauma pancreas.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan Foto Polos abdomen

Yang biasa dilakukan adalah foto polos 3 posisi. Yang diperhatikan adalah tulang vertebra dan pelvis, benda asing, bayangan otot psoas dan udara bebas intra atau retoperitoneal. Pada penderita yang hemodinamik normal maka pemeriksaan rontgen abdomen dalam keadaan terlentang dan berdiri (sambil melindungi tulang punggung) mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum udara bebas di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera. Hilangnya bayangan pinggang (psoas shadow) juga menandakan adanya cedera retroperitoneum. Bila foto tegak dikontraindikasikan karena nyeri atau patch tulang punggung, dapat digunakan foto samping sambil tidur (left lateral decubitus) untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal. 

Ultrasound Diagnostik (Ultrasonografi )

Ultrasound dapat digunakan untuk mengetahui adanya hemoperitoneum. Ultrasound adalah non-invasif, teliti dan murah dalam melakukan diagnosis cedera intra abdominal dan dapat dilakukan berkali-kali.

IVP atau Sistogram

Hanya dilakukan bila dicurigai adanya trauma pada saluran kencing.

Uretrografi

Dilakukan sebelum memasang kateter urin (indwelling) kalau diduga adanya ruptur uretra.

Diagnostik Peritoneal Lavage 

Diagnostik peritoneal lavage adalah suatu prosedur yang dilakukan dengan cermat tetapi invasif, dan sangat berperan dalam menentukan pemeriksaan berikut yang perlu dilakukan pada penderita, dan dianggap 98% sensitive untuk perdarahan intaperitoneum. Pemeriksaan harus dilakukan oleh tim bedah yang merawat penderita dengan hemodinamik abnormal dan menderita multi trauma, teristimewa kalau terdapat situasi seperti berikut:

1. Perubahan sensorium-cedera kepala, intoksikasi alcohol, penggunaan obat terlarang.
2. Perubahan perasaan-cedera jaringan syaraf tulang belakang.
3. Cedera pada struktur berdekatan-tulang iga bawah, panggul, tulang belakang dari pinggang ke bawah (lumbar spine) 
4. Pemeriksaan fisik yang meragukan. 
5. Antisipasi kehilangan kontak panjang dengan penderita-anestesia umum untuk cedera yang lain dari abdomen, studi pemeriksaan roentgen yang lama waktunya, seperti angiografi (penderita hemodinamis normal atau abnormal). 

Kontraindikasi mutlak terhadap DPL adalah adanya indikasi untuk laparotomi (celiotomy). Kontraindikasi yang relative meliputi operasi abdomen sebelumnya, kegemukan yang tidak sehat, cirrhosis yang lanjut dan koagulopati yang sudah ada sebelumnya.

Bila ditemukan darah, isi usus, serat sayuran, atau cairan empedu (bile) melalui kateter pencuci pada penderita yang hemodinamis abnormal, harus dilakukan laparotomi. Kalau darah gross atau isi usus tidak tersedot, pencucian dilakukan dengan 1000 ml larutan ringer lactate yang dipanasi. Dilakukan penekanan abdomen dan log roll untuk meyakinkan pencampuran yang memadai dari isi abdomen dengan cairan pencuci, setelah itu cairan yang keluar dikirim ke laboratorium untuk analisa kuantitatif bila isi usus, serat sayuran, atau air empedu tidak terlihat. Tes yang positif dan keperluan intervensi pembedahan dfindikasikan dengan > 100.000 RBC/mm3, > 500 WBC/mm3, atau pewarnaan gram yang positif karena adanya bakteri-bakteri.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan internal bleeding karena trauma tumpul :

Penilaian Primary survey

1. Airway (bila korban tidak sadar dan ada sumbatan mekanis, gunakan suction atau pasang alat jalan nafas orofaring atau nasofaring). Bila sumbatan tetap ada pasang intubasi trakea, dan apabila semua tindakan sudah dilakukan tetap tidak berhasil dapat menggunakan tiroidektomi.
2. Breathing (bila tidak bernafas setelah jalan nafas bebab, lakukan ventilasi buatan, sebaiknya dengan menggunakan oksigen konsentrasi tinggi).
3. Circulation (awasi tanda-tanda syok, lakukan pemasangan Infus sebagai pengganti cairan).

Pemasangan Pipa lambung

Tujuan pemasangan pipa lambung adalah untuk mengurangi dilatasi gaster yang akut, dekompresi abdomen sebelum melakukan DPL dan mengeluarkan Isi abdomen sehingga mengurangi resiko aspirasi.

Pemasangan Kateter

Untuk mengosongkan kandung kemih dan Menilai produksi urin yang keluar dari tubuh.

Laparotomi

Sebagai preventable death disebabkan karena tidak diketahui perdarahan abdomennya. Diperkirakan 6% penderita tumpul abdomen memerlukan laparotomi, terutama perdarahan organ padat. Indikasi kecurigaan trauma tumpul abdomen jika ditemukan 

1. Unknown bleeding
2. Tanda-tanda perangsangan peritonium
3. Syok
4. Trauma dada mayor
5. Fraktur pelvis
6. Penurunan kesadaran
7. Hematuria
8. Adanya jejas di abdomen

Observasi 

Dilakukan pada penderita yang mengalami trauma abdomen atau tanda-tanda jejas pada dinding perut tanpa jelas adanya tanda tanda kerusakan organ intraperitonial sebaiknya dilakukan observasi 2 X 24 jam.

Tindakan penanganan trauma

1. Trauma hepar berupa penjahitan, debridemen dan ligasi vaskuler yang robek
2. Trauma lien berupa splenorapi atau splenektomi
3. Trauma usus halus dapat berupa penjahitan atau reseksi
4. Trauma kolon, prinsipnya sama seperti usus halus atau dapat lakukan exteriorasi atau colostomi
5. Trauma pankreas dan sistem biliaris. Cukup dilakukan drainase dulu, bila perlu rekonstruksi dapat direncanakan kemudian pada saat pasien stabil
6. Trauma ginjal dapat berupa nefroktomi