Karsinoma Mammae

Kanker payudara merupakan keganasan kedua terbanyak di Indonesia setelah kanker serviks uteri. Berdasarkan data patologi anatomi tahun 1997 insidens KPD di Indonesia sebesar 11,6% dari seluruh keganasan, sedangkan di Amerika kanker payudara menduduki tempat pertama sebagai jenis kanker terbanyak pada wanita sekitar 180.000 wanita terdiagnosis sebagai kanker payudara (KPD) setiap tahun.

FAKTOR RESIKO

1. Riwayat keluarga kanker payudara
2. Mutasi genetik (BRCA1, BRCA2 dan lainya)
3. Riwayat hiperplasia epitelial atau riwayat lobular carcinoma in situ (LCIS)
4. Riwayat papilomatosis
5. Hamil pertama > 30 tahun
6. Riwayat memakai estrogen lama 
7. Menstruasi pertama kali dibawah usia 12 tahun
8. Menopause > 50 tahun

PATOFISIOLOGI

Payudara adalah suatu kelenjar khusus yang terbentuk pada pasca pubertas di luar dari duktus rudimenteri yang bersumber dari puting susu. Jaringan payudar merespon terhadap hormon estrogen dan progesteron pada siklus menstruasi. Epitel payudara yang normal memiliki reseptor estrogen & progesteron. Kompleks hormon estrogen reseptor diteruskan beritanya ke dalam inti sel, dan hormon akan memerintahkan gen yang berakibat pada pembelahan sel dan sintesis reseptor progesteron. Reseptor steroid dapat dikenali pada beberapa kanker payudara, yang mungkin bekerja sebagai promotor untuk proses karsinogenik. 

Secara patologik, jenis kanker payudara lebih dari 80% kasus adalah karsinoma duktal invasif. Penyakit ini berasal dari duktus payudara, khususnya tumbuh di lapisan sel epitel duktus. Selama kanker berada dalam duktus, maka diperkirakan non invasif. Kanker diklasifikasikan invasif jika sudah mengalami penetrasi pada jaringan di sekitar duktus. Jika invasif, kanker tumbuh ke dalam jaringan sekitarnya dengan pola yang tidak teratur. Selama tumor terus tumbuh, fibrosis berkembang di sekitar kanker. Fibrosis dapat disebabkan karena pemendekan ligamentum cooper’s dan hingga karakteristik lekukan kulit terlihat pada penyakit yang telah lanjut. Tumor juga menginvasi saluran limfatik, memblok pori-pori kulit dan menyebabkan kulit udem dan gambaran permukaan kulit seperti kulit jeruk (peau d’orange). Invasi melalui saluran limfatik membawa sel-sel tumor ke nodus limfatik, termasuk di dalamnya daerah aksila.

GAMBARAN KLINIS

Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai berikut :

• Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
• Tarikan pada kulit di atas tumor.
• Tanda lesung
• Ulserasi atau koreng.
• Peau’d orange.
• Discharge dari puting susu.
• Asimetri payudara.
• Retraksi puting susu.
• Elevasi dari puting susu.
• Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
• Satelit tumor di kulit.
• Eksim pada puting susu.
• Edema.

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGIS

Berikut ini adalah klasifikasi histologi kanker payudara, bentuk histologi infiltrasi atau invasif adalah bentuk yang paling umum mencakup 70 – 80 % kasus.

1. Karsinoma duktus. Diantaranya intraduktus (in situ), invasif, komedo, inflamasi, meduler dengan infiltrasi limfositik, colloid, papillary, scirrhous, tubular
2. Karsinoma lobuler. Diantaranya in situ, invasif
3. Karsinoma nipple. Diantaranya penyakit Paget, penyakit Paget dengan karsinoma intraduktus, penyakit Paget dengan karsinoma duktus invasif
4. Karsinoma lainnya. Diantaranya karsinoma tidak berdiferensiasi, kistosarkoma filoides

STADIUM KARSINOMA MAMMAE

Stadium	T	N	M	5 year survival rate
0	Tis (LCIS/DCIS)	-	-
I	T1	N0	M0	93%
IIA	T1 T2	N1 N0	M0 M0	72%
IIB	T2 T3	N1 N0	M0 M0	72%
IIIA	T1/T2 T3	N2 N1/N2	M0 M0	41%
IIIB	T4	Any N	M0	41%
IV	Any T	Any N	M1	18%

Keterangan

TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai

Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)

T1 : Tumor diameter « 2 cm

T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm

T3 : Tumor diameter > 5 cm

T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0 : KGB tidak terlibat

N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan 

N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar

N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilai

M0 : Tidak ada metastasis 

M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

DETEKSI DINI

Penemuan dini merupakan upaya penting dalam penanggulangan karsinoma payudara. Sebagian besar tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Hal ini dapat diartikan bahwa ukuran tumor lebih besar bahkan sudah sampai tingkat inoperable. Di berbagai rumah sakit di Indonesia, kira-kira 65-80 % karsinoma payudara stadium inoperable. Untuk menemukan penyakit lebih awal dikembangkan berbagai metoda sebagai berikut :

Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI/SARARI)

Pemeriksaan payudara sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5-7 hari setelah haid berhenti dengan pola pemeriksaan tertentu. Apabila teraba nodul atau benjolan segera dikonsultasikan pada dokter keluarga untuk pemeriksaan sendiri secara teratur kesempatan menemukan tumor dalam ukuran kecil lebih luas. Menurut penelitian para ahli, pemeriksaan payudara sendiri (SADARI/SARARI) sangat bernilai dalam penemuan dini karsinoma payudara .

Pentingnya memeriksa sendiri payudara tiap bulan terbukti dari kenyataan bahwa kanker payudara ditemukan sendiri secara kebetulan atau waktu memeriksa diri sendiri. Wanita-wanita yang sudah berpengalaman dalam memeriksa diri sendiri dapat meraba benjolan-benjolan kecil dengan garis tengah yang kurang dari satu sentimeter. Dengan demikian bila benjolan ini ternyata ganas dapat diobati dalam stadium dini. Dan kemungkinan sembuh juga lebih besar.

Hari-hari yang paling baik memeriksa payudaranya ialah hari-hari pertama sesudah haid karena payudaranya mengendor, jika ada benjolan-benjolan dengan mudah dapat diraba. Jika wanita sudah menopause, sebaiknya menentukan satu hari tertentu untuk pemeriksaan. Hal ini disebabkan karena meningkatnya usia juga berarti meningkatnya kemungkinannya mendapat kanker payudara. Penting sekali untuk meneruskan pemeriksaan payudara sendiri ini sampai usia lanjut.

Pemeriksaan Payudara Secara Klinis (SARANIS)

Dokter umum merupakan ujung tombak penanggulangan kesehatan masyarakat, mempunyai kesempatan luas menemukan tumor payudara lebih awal. Kesempatan ini mungkin terwujud, apabila pada wanita berusia lebih dari 40 tahun atau golongan resiko tinggi, walaupun dia datang karena penyakit lain, dilakukan pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) oleh dokter, bidan atau paramedis wanita yang terlatih dan trampil.

Pemeriksaan klinis payudara pada usia 20-39 tahun dilakukan tiap 3 tahun sekali sedangkan pada usia 40 tahun atau lebih dilakukan tiap tahun setiap benjolan pada payudara harus dipikirkan adanya kanker, sampai dibuktikan bahwa benjolan itu bukan kanker.

Pemeriksaan Mamografi

Mammografi adalah foto rontgen payudara dengan mempergunakan peralatan khusus. Cara ini sederhana dan dapat dipercaya untuk menemukan kelainan-kelainan di payudara tidak sakit dan memerlukan kontras. Mammografi mampu mendeteksi karsinoma payudara ukuran kecil, lebih kecil dari 0,5 cm bahkan pada tumor yang tidak teraba (unpalpable tumor). Cara ini dapat dipergunakan untuk scrining massal terutama golongan resiko tinggi. Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenali secara dini keganasan payudara.

Indikasi Pemeriksaan Mammografi

• Kecurigaan klinis kanker payudara. Baik dengan rasanyeri atau tanpa rasa nyeri. 
• Dirasakan oleh pasien, sedangkan dokter pemeriksa belum dapat merabanya. 
• Adanya benjolan payudara. 
• Dalam follow up setelah mastektomi, deteksi primer kedua dalam payudara yang lain. 
• Deteksi kekambuhan atau primer kedua. 
• Adenokarsinoma-metastasis dari primer yang tidak diketahui. 
• Adanya rasa tidak enak pada payudara. 
• Pada pasien-pasien dengan riwayat resiko tinggi untuk mendertia keganasan payudara. 
• Pembesaran kelenjar axila yang meragukan. 
• Penyakit Paget dari puting susu. 
• Program screening.

Peranan Ultrasonografi (USG) pada Tumor Payudara

Saat ini pemeriksaan dengan USG sudah semakin populer dan berkembang pesat. Keuntungan pemeriksaan dengan USG, adalah : Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi. Pemeriksaannya bersifat non-invasif, relatif mudah dikerjakan dengan cepat dan cepat dipakai berulang-ulang dengan biaya relatif murah.

Ultrasonografi biasanya untuk membedakan tumor solid dengan kista dan untuk menentukan metastasis pada hati. USG berperan terutama untuk payudara yang padat, yang biasanya ditemukan pada wanita muda, jenis payudara ini kadang-kadang sulit dimulai dengan mammografi.

USG juga dapat bermanfaat dalam membedakan jenis tumor solid atau kistik, yang gambarannya pada mammografi hampir sama. Walaupun demikian, mikro-kalsifikasi tidak dapat ditemukan dengan USG.

Computerized Tomography (CT)

Akhir-akhir ini pemeriksaan tumor payudara dengan CT telah berkembang tetapi biaya pemeriksaan yang cukup tinggi, bahaya radiasi dan penggunaan kontras merupakan limitasi pemeriksaan CT. Untuk tumor ganas payudara biasanya gambaran CT sebelum dan sesudah penyuntikkan zat kontras akan berbeda. CT juga unggul untuk melihat penyebaran tumor ganas ke jaringan retromaria dan melihat destruksi dinding thoraks. Di samping itu juga bermanfaat untuk penetapan jenis penyinaran dalam rencana radioterapi pasca bedah.

DIAGNOSIS KASINOMA MAMMAE

Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara lansung atau melalui perantara sepengetahuan orang terdekat lain, tentang penyakit dan penderitanya. Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. 

Anamnesis yang harus ditanyakan :

• Apa saja keluhan, sejak kapan?
• Bila ada tumor, saat pertama kali berapa besar, kecepatan pertumbuhan dan bagaimana sekarang
• Apakah ada nyeri, perdarahan dari puting atau ulkus
• Adakah benjolan di anggota tubuh lain.
• Gejala sistemik
• Bagaimana riwayat menikah dan menyusui anak
• Berapa jumlah anak dan riwayat usia melahirkan
• Bagaimana siklus menstruasi, ada dismenore
• Bagaimana menarke
• Adakah keluarga yang menderita tumor mama
• Riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit ginekologik, dll.
• Rasa sakit di pinggang, nyeri tulang, batuk-batuk (menilai metastase)
• Obat-obatan yang dipakai.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan keras. orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau mahasiswa karena kemungkinan penyebaran inspeksi. Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk. 

• Inspeksi. Pada inspeksi amati ukuran, simetri kedua mammae, perubahan warna kulit, retraksi, peude orange, papilla mammae, discharge, tanda radang, benjolan tambahan, 
• Palpasi. Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu. Yang dinilai berupa : simple atau mulitple, konsistensi, batas, mobilitas terhadap dinding dada, perlekatan pada kulit, permukaan, kulit sekitar, nyeri, suhu, peau de orange, retraksi, 
• Dilakukan pemeriksaan kelenjar limfe. Nilai adanya metastase aksiler - paru-paru, supraklavikuler - pleura, infraklavikuler - tulang pelvis, subdiafragma - hati.

Pemeriksaan penunjang

1. Mamografi
2. USG
3. MRI mammae
4. Pemeriksaan laboratorium. Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker mammae. CEA memiki nilai positif 20-70%, antibodi monoklonal CA15-3, semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut klinis.
5. Pemeriksaan Sitologi aspirasi jarum halus. Metode ini sederhana, aman, akurasi mencapai 90% lebih. Data menunjukkan pungsi aspirasi jarum tidak mempengaruhi hasil terapi. Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui dua cara : Pemeriksan sekret dari puting susu dan aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration). 
6. Pemeriksaan biopsi. Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi umumnya dengan biopsi eksisi. Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku saat operasi. Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik.

PENATALAKSANAAN

Terapi bedah, radioterapi, kemoterapi, terapi hormonal menempati posisi sangat penting dalam terapi kanker mammae, dan selalu harus digunakan secara kombinasi. Bila staging sudah dikerjakan, rencana-rencana tindakan diatas, tentukan identifikasi berikut : stadium TNM, umur pasien, status menopause, keadaan umum penderita.

Tujuan terapi pada karsinoma mammae dapat bersifat kuratif (menyembuhkan penderita), paliatif (meringkan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup), dan terminasi (supaya penderita meninggal dengan tenang).

TERAPI PEMBEDAHAN

Mastektomi radikal

Lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapuler, aksilar secara kontinyu enblok direseksi. Konsep dari operasi radikal ini telah menjadi tonggak penting dalam bidang bedah tumor. Namun sekitar 20 tahun belakangan ini, dengan pemahaman lebih dalam atas sifat biologis karsinoma mammae, ditambah dengan banyaknya kasus stadim sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi, maka pengguanaan mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang.

Mastektomi simple (total)

Hanya membuang seluruh kelenjar mamae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma mammae in situ atau pasien usia lanjut.

Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar.

Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mamae (BCT). Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mamae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan mamae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar lmfe aksila dan kelenjar aksilar kelompok tengah.

RADIOTERAPI

Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan :

1. Radioterapi murni kuratif : radioterapi murni terhadap kanker mamae hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak pasien.
2. Radioterapi adjuvant : menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra operasi dan pasca operasi. Radioterapi para-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat stadium kanker nonoperable menjadi kanker mamae yang operabel, radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mamae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional) pasca operasi konservasi mamae (operasi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar atau biopsi) dan radioterapi adjuvan pasca mastektomi. Dewasa ini indikasi raditerapi pasca mastektomi adalah : diameter tumor primer ≥ 5 cm, fascia pectoralis terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebiih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraklavikular. 
3. Radioterapi paliatif. Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastae. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik.

KEMOTERAPI

1. Kemoterapi pra-operasi : terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial, mungkin dapat membuat sebagian kanker mamae lannjut lokal non operabel menjadi kanker mamae operabel.
2. Kemoterapi adjuvan pasca operasi : dewasa ini indikasinya relatif luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diameter terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvan. Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER. 
3. Kemoterapi terhadap kanker mamae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik

Macam–macam kerja kemotrapi :

• Alkalator : Cyclosphosfamid
• Antimetabolik : flourourasi, metotrexate
• Antibiotik : doxorubicin
• Alkaloid : vincristin.

TERAPI HORMONAL

Sebagian besar kejadian dan perkembangan kanker mamae memiliki kaitan tertentu dengan hormon, dewasa ini terutama melalui pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor untuk menentukan efek terapi hormonal. Terapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita premenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah praktis ditinggalkan. Yang dewasa ini digunakan di klinis terutama adalah :

• Obat antiestrogen. Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, meknisme utamanya adalah berikatan dengan ER secara kompetitif, menyekat transmisi teransformasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. Ia adalah obat terapi hormonal yang paling luas dipakai dewasa ini.
• Obat sejenis LH-RH (luteinizing hormone-releasing hormoestradiol). 

PROGNOSIS

Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak diobati ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%. Sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahahan hidup bergantung pada tingkat penyakit saat mulai pegobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini.