Osteomyelitis

PENDAHULUAN

Osteomielitis masih merupakan masalah di bidang ortopedi, terutama pada Negara berkembang termasuk Indonesia. Hal ini terutama masih disebabkan oleh masih tingginya insidens dan banyaknya kasus-kasus ‘neglected’. Disamping itu, osteomielitis dapat menimbulkan berbagai komplikasi antara lain berupa patah tulang patologis, gangguan pertumbuhan, penyebaran infeksi dan timbulnya amiloidosis. Sebelum era antibiotika, osteomielitis bahkan merupakan salah satu penyebab kematian yang cukup tinggi pada anak-anak. Dengan pemakaian antibiotik, angka kematian tersebut dapat ditekan. Walaupun demikian angka morbiditas masih tetap tinggi.

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibandingkan perempuan. Angka kejadian osteomielitis adalah 2 : 10.000 orang. Jika terlambat diagnosis dan pengobatannya, infeksi yang terjadi akan berlanjut menjadi infeksi kronis dan mengakibatkan hilangnya suplai darah pada tulang yang terinfeksi. Dan bila keadaan terus berlanjut maka jaringan tulang akan nekrosis dan mati.

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang yang biasanya menyerang metafisis tulang panjang dan banyak terdapat pada anak-anak. Perlu sekali mendiagnosis osteomielitis sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotik dapat dimulai, dan dengan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi yang masih terlakolisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomielitis dapat mengakibatkan keterlambatan pengobatan yang memadai.

Osteomielitis kronik adalah akibat osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Osteomielitis sangat resisten terhadap pengobatan dengan antibiotik. Menurut teori, hal ini disebabkan oleh karena sifat korteks tulang yang tidak memiliki pembuluh darah. Tidak cukup antibodi yang dapat mencapai daerah terinfeksi tersebut. Infeksi tulang sangat sulit dibasmi, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotik yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit.

Keberhasilan pengobatan terhadap osteomielitis ditentukan oleh faktor-faktor diagnosis yang dini dan penatalaksanaan pengobatan berupa pemberian antibiotik atau tindakan pembedahan

DEFINISI

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang, dimana terjadi reaksi inflamasi dan destruksi pada tulang yang disebabkan oleh bakteri aerob dan anaerob, mycobakteria dan fungi. Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau proses spesifik (m. tuberkulosa, jamur)

FAKTOR PREDISPOSISI

Suatu penyakit diketahui sebagai faktor predisposisi pasien terhadap osteomielitis meliputi diabetes mellitus, penyakit sikle cell, AIDS, penyalahgunaan obat-obatan secara intravena, alkoholik, pengunaan steroid jangka panjang, penurunan kekebalan tubuh dan penyakit sendi kronik. Sebagai tambahan, implant prosthetic dalam ortopedik dapat merupakan faktor resiko terjadinya osteomielitis pada pembedahan ortopedik atau fraktur terbuka. Pada pasien dengan hemodialisa dan juga geriatrik merupakan golongan orang yang beresiko tinggi terkena osteomielitis.

KLASIFIKASI

Secara klinis dapat dibagi menjadi atas osteomielitis akut dan kronik. Osteomielitis akut berkembang antara dua minggu setelah onset penyakit dan osteomielitis kronik setelah beberapa bulan. Osteomielitis berdasarkan jalur infeksi dapat dibagi menjadi osteomielitis primer (hematogenik) dan sekunder (eksogen). Osteomielitis hematogen merupakan infeksi yang disebabkan oleh penyebaran melalui darah. Osteomielitis direct / eksogen disebabkan oleh kontak langsung jaringan dan bakteri selama trauma atau pembedahan.

ETIOLOGI

Lebih dari 95% kasus osteomielitis hematogen disebabkan oleh organisme tunggal, Staphylococcus Aureus (50%), Eschericia Coli dan basil usus lainnya (25%). Infeksi Pseudomonas Aeruginosa dan Serratia ditemukan pada pecandu obat intravena. Pasien dengan defisiensi imun dapat mengalami osteomielitis akibat spesies Candida, Cryptococcus, Aspergillus atau Pneumocytis.

Penyebab osteomielitis hematogen yang jarang meliputi histopatologi diseminata, koksidiodomikosis dan blastomikosis pada daerah endemik. Pada osteomielitis sekunder, penyebab infeksi polimikrobial dan lebih sering melibatkan bakteri gram-negatif dan anaerob. Pada infeksi kaki diabetic atau ulkus diabetikus yang mendasari terjadinya osteomielitis pelvis, dapat ditemukan campuran Staphylococcus, Streptococcus, bakteri usus dan bakteri anaerob.

ANATOMI TULANG PANJANG

Gambar 1 Anatomi Tulang Panjang

Ujung-ujung tulang panjang, yang dikenal sebagai epifisis, terdapat dipermukaan sendi dan terdiri dari tulang spongiosa. Batang tulang panjang, yang dikenal sebagai diafisis, dilapisi oleh selapis periosteum. Rongga didalam tulang panjang dilapisi oleh endosteum dan berisi sumsum tulang. Selama masa anak-anak, selapis tulang rawan ditemukan diantara diafisis dan epifisis. Tulang rawan ini dikenal sebagai lempeng pertumbuhan atau lempeng epifiseal. Lempeng pertumbuhan ini menentukan panjang tulang itu. Pada masa pertumbuhan, lempeng pertumbuhan merupakan daerah yang paling banyak mendapat suplai darah.

PATOFISIOLOGI

Infeksi dalam sistem muskuloskeletal berkembang dalam satu dari dua cara. Bakteri mencapai tulang dapat secara langsung (per-kontinuitatum) atau dari aliran darah (hematogen). Bakteri ditularkan melalui darah dari fokus infeksi yang telah ada sebelumnya (infeksi saluran atas, infeksi genitarius, furunkel) bisa terangkut di dalam tulang, sinovium atau jaringan lunak ekstremitas serta membentuk abses. Bakteri bisa juga mencapai sistem muskuloskeletal dari lingkangan luar (luka penetrasi, insisi bedah, fraktur terbuka). Infeksi hematogen lebih lazim ditemukan dalam masa kanak-kanak, sedangkan infeksi eksogen lebih sering ditemukan dalam orang dewasa yang terpapar trauma.

Pada bayi, infeksi dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya, karena masih ada hubungan adanya aliran darah antara metafisis dan epifisis melintasi growth plate sehingga infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta kemudian kedalam sendi. Pada anak-anak biasanya infeksi tidak meluas ke epifisis karena growth plate dapat bertindak sebagai barier yang elektif, disamping sudah tidak terdapat hubungan aliran darah langsung antara metafisis dan epifisis. Sementara pada orang dewasa growth plate yang menjadi penghalang perluasan infeksi telah menghilang sehingga epifisis dapat terserang, namun jarang terjadi abses subperiosteum, karena periosteum pada orang dewasa telah merekat erat dengan kortek tulang. Infeksi yang luas menyebabkan kerusakan growth plate akan menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius dikemudian hari.

Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid, penyebaran osteomielitis dapat terjadi : a). penyebaran kearah korteks, membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya; b). penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat menembus atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulang; c). penyebaran kearah medulla; d) penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intraartikuler misalnya sendi panggul pada anak-anak. Penetrasi ke epifisis jarang terjadi.

Gambar 2 Tempat Predileksi Osteomielitis

Ujung metafisis tulang panjang meruapakan tempat predileksi untuk osteomielitis hematogen dengan femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal yang paling sering terkena. Presdiposisi untuk infeksi pada metafisis dianggap berhubungan dengan pola aliran darah setinggi sambungan lempeng fiseal metafisis. Aliran darah yang lamban melalui vena eferen pada tingkat ini memberikan tempat untuk penyebaran bakteri. Epifisis tulang panjang mempunyai suplai aliran darah yang terpisah dan jarang terlibat osteomielitis akut. Dengan maturasi, ada osifikasi lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban dihilangkan sehingga osteomielitis hematogen pada orang dewasa merupaka suatu kejadian yang tidak lazim.

Mikroorganisme memasuki tulang melalui jalur hematogen, penularan langsung dari tempat infeksi atau melalui luka tusuk. Adanya trauma, iskemia dan benda asing memperbesar kerentanan tulang tehadap masuknya mikroba. Fagosit berusaha mengatasi infeksi dan dalam prosesnya akan melepaskan enzim yang melisiskan tulang. Rongga abses yang dibentuk oleh multiplikasi bakteri dan invasi leukosit menghasilkan edema interstisial dan meningkatkan tekanan di dalam tulang. Trombosit pembuluh darah lokal menimbulkan infark yang meluaskan infeksi. Peningkatan tekanan lokal dan hiperemia menyebabkan nyeri lokalisasi diatas daerah infeksi tanpa perubahan radiografi. Karena pada proses ini berlanjut, maka rongga abses membesar sampai mencapai permukaan korteks tulang, tempat materi purulenta memperlokasi melalui korteks diatasnya dan meningkatkan periosteum sekililingnya.

Osteomielitis pada anak berkembang melalui empat tahapan : a). Mula-mula terdapat darerah perusakan tulang di dekat metafisis: b). Dalam beberapa hari akan meluas ke diafisis dan secara transversal menyerang korteks dan menimbulkan elevasi periosteum; c). Bila penyakit berjalan terus, terjadi destruksi permeatif (osteoporosis), destruksi korteks lebih banyak dan terlihat pembentukan tulang baru secara periosteal sejajar dengan korteks asli; d). Pada tahap lanjut, terbentuk sarung periosteal yang tebal, dengan sklerosis, tulang yang melebar dan sequestrum yang memerlukan tindakan bedah untuk mengangkatnya.

Hematogen pada tulang disertai jaringan nekrotik merupakan media yang subur umtuk infeksi. Pemasangan bahan osteosintesis berupa sekrup, pin, pelat, prostesis atau kawat yang semua merupakan benda asing yang menghalangi tubuh untuk mengatasi infeksi.

Mikroorganisme, infiltrat neutrofil dan pembuluh darah yang berisi trombus atau tersumbat merupakan temuan histologik utama pada osteomielitis akut. Gambaran osteomielitis kronik yang membedakan adalah tulang nekrotik, yang dapat dikenali dengan tidak adanya osteosit yang hidup. Sel mononuklear menonjol pada infeksi kronik dan granulasi serta jaringan fibrosa mengantikan tulang yang mudah diserap oleh osteoklas.

OSTEOMIELITIS AKUT

Osteomielitis adalah infeksi akut tulang yang dapat terjadi karena penyebaran infeksi dari darah (osteomielitis hematogen) atau yang lebih sering setelah kontaminasi fraktur terbuka atau reduksi (osteomielitis eksogen). Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan, manusia atau penyuntikan intramuskular dapat menyebabkan osteomielitis eksogen.

Osteomielitis hematogen akut pada dasarnya adalah penyakit pada tulang yang sedang tumbuh, biasanya timbul antara usia 5 sampai 15 tahun. Pria lebih sering terkena dibandingkan wanita (3:1). Tulang yang tersering terkena adalah tulang panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah Staphylococcus Aureus. Osteomielitis pada orang dewasa jarang ditemukan, kecuali pada pecandu obat yang sering menyuntik secara intravena.

GEJALA KLINIS

Fase akut adalah fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari. Pada fase ini anak tampak sangat sakit, panas tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena.

Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kerusakan gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Pembengkakan generalisata dalam daerah infeksi biasanya disertai dengan eritema. Pembesaran kelenjar limfe proksimal bisa ada. Osteomielitis eksogen biasanya disertai tanda-tanda cedera dan peradangan di tempat nyeri, terjadi demam dan pembesaran kelenjar getah bening regional. Riwayat infeksi saluran nafas, saluran kemih, telingga atau kulit sering mendahului osteomielitis hematogen.

DIAGNOSIS

Diagnosis osteomielitis akut dapat ditegakkan berdasarkan beberapa penemuan klinik yang spesifik. 2 dari 4 tanda dibawah ini harus dipenuhi untuk menegakkan diagnosis osteomielitis akut : (1) adanya materi purulen atau pus pada aspirasi tulang yang terinfeksi; (2) kultur bakteri dari tulang atau darah yang menunjukkan hasil positif; (3) ditemukan tanda-tanda klasik lokal berupa nyeri tekan pada daerah tulang, dengan jaringan lunak yang eritem atau edem; (4) pemeriksaan radiologi menunjukkan hasil yang positif, berupa gambaran udem pada jaringan lunak diatas tulang setelah 3-5 terinfeksi. Pada minggu kedua gambaran radiologis mulai menunjukkan destruksi tulang dan reaksi periosteal pembentukan tulang baru.

Untuk menentukan diagnosis dapat digunakan aspirasi, pemeriksaan sintigrafi, biakan darah dan pemeriksaan pencitraan. Aspirasi dilakukan untuk memperoleh pus dari subcutis, subperiost, atau lokus radang di metafisis. Untuk pungsi tersebut digunakan jarum khusus untuk membor tulang. Pada sintigrafi dipakai technetium 99. sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik.

Pada pemeriksaan laboratorium hasilnya tidak khas, hanya ditemukan laju endap darah yang meninggi. Anemia yang ringan sampai sedang dan leukositosis. Karena pemeriksaan laboratorium tidak khas dan tanda radiografi osteomielitis tidak terbukti setelah 10 hari, maka diagnosis biasanya dibuat atas dasar klinis saja dalam kasus akut.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding pada masa akut adalah demam rematik dan selulitis. Setelah minggu pertama terutama bila manifestasi sistemik tertutup oleh antibiotik dan pada foto rongten didapati gambaran rarefraksi didaerah metafisis dan reaksi pembentukan periosteal, maka granuloma eosinofilik, tumor ewing dan osteosarkoma meruapakan diagnosis banding. Artritis reumatoid juvenilis akut, leukimia, artritis septik akut dan scurvy semuanya bisa menampilkan gambaran klinik serupa.

PENATALAKSANAAN

Osteomielitis hematogen akut harus diterapi segera. Biakan darah didapatkan dan antibiotik intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan organisme penyerang tersering, maka antibiotik yang dipilih harus mempunyai spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah kemudian negatif, maka aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat bisa diperlukan. Pasien diberikan istirahat baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, antipiretik diberikan untuk demam dan ekstremitas diimobilisasi dalam gip dua katup, yang memungkinkan inspeksi harian, perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian terapi antibiotik. Jika timbul kemunduran, maka diperlukan intervensi bedah.

Terapi bedah osteomielitis adalah insisi dan drainase. Pendekatan bedah terganutung pada lokasi dan luas infeksi serta harus memungkinkan untuk drainase selanjutnya bagi luka. Korteks di atas abses intramedula dilubangi serta debris nekrotik disingkirkan dengan kuretase manual dan irigasi bilas pulsasi. Harus hati-hati untuk menghindari lempeng fiseal berdekatan. Luka dibalut terbuka untuk memungkinkan drainase dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Antibiotik intravena diteruskan minimum 2 minggu dan bisa diperlukan selama 6 minggu, tergantung pada organisme dan kerentanannya terhadap antibiotik. Antimikroba harus diberikan minimal 4minggu (idealnya 6 minggu) untuk mencapai tingkat kesembuhan yang memadai.

Luka dibalut pada interval teratur dan dibiarkan sembuh dengan intensi sekunder atau ditutup dengan cangkokan sebagian ketebalan kulit, bila jaringan granulasi adekuat telah berkembang. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Pemulaian aktivitas penuh tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Dalam infeksi luas, kelemahan nantinya akibat hilangnya tulang bisa menyebabkan fraktur patologi.

Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan, dilanjutkan untuk mengebor tulang yang terkena. Bila ada cairan yang keluar, tulang perlu dibor pada beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intaosseal. Cairan tersebut perlu dibiak untuk menentukan jenis kuman dan kerentanannya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan dampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral sampai paling sedikit empat minggu.

Antibiotik yang dipilih harus bersifat bakterisidal untuk organisme yang diisolasi dari tulang atau darah dan pada kebanyakan kasus harus diberikan secara intravena dengan dosis sama besar dengan dosis untuk mengobati endokarditis. Jika perlu, diberikan terapi empiris yang dipandu oleh hasil pemeriksaan spesimen dari tulang atau abses dengan pewarnaan Gram atau dipilih terapi untk mengatasi patogen yang mungkin. Terapi empiris pada sebagian besar kasus meliputi obat yang aktif terhadap S. Aureus seperyi oksasilin, nafsilin, sefalosforin atau vankomisin dan jika organisme gram negatif mungkin terlibat, digunakan sefalosforin generasi ketiga, aminoglikosida atau florokuinolon.

Lama terapinya biasanya 4 sampai 6 minggu, pada beberapa kasus, pemberian antibiotik intravena dirumah atau terapi per oral sudah memadai. Anak-anak dengan osteomielitis hematogen akut secara rutin mendapat antibiotic per oral setelah 5 sampai 10 hari terapi parenteral jika tanda-tanda infeksi aktif sudah mereda, pengobatan ini sama memuaskan dengan terapi parenteral standar. Dosis penisilin oral atau sefalosforin untuk mengobati osteomielitis beberapa kali lebih besar dibanding dosis obat ini untuk mengobati infeksi umum. Orang dewasa tidak mempunyai toleransi yang sama baik dengan anak-anak terhadap dosis setinggi ini

KOMPLIKASI

Komplikasi osteomielitis akut yang terjadi dapat berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa destruksi sendi, fraktur, abses tulang, sellulitis, ganguan pertumbuahn karena kerusakan cakram epifisis, pelepasan implant buatan, timbulnya saluran sinus pada jaringan lunak dan osteomielitis kronik.

OSTEOMIELITIS KRONIK

Osteomielitis akut yang tidak dapat diterapi secara adekuat akan berkembang menjadi osteomielitis kronik. Umumnya, infeksi tulang ini merupakan sekunder dari luka terbuka, sangat sering berupa luka terbuka pada tulang dan sekitar jaringan lunak. Dengan pengobatan segera, kurang dari 5 persen kasus osteomielitis hematogen akut berkembang menjadi osteomielitis kronik. Osteomielitis kronik dapat mengakibatkan deformitas permanen dan komplikasi yang lain sehingga sangat penting untuk penatalaksanaan secepat mungkin.

GEJALA KLINIS

Perjalanan klinis yang berlarut-larut, periode tenang penyakit yang panjang dan eksaserbasi berulang merupakan tanda khas osteomielitis kronik. Fraktur sinus antara tulang dan kulit dapat menyalurkan materi purulen dan kadang serpihan tulang yang nekrotik. Peningkatan drainase, rasa sakit, atau laju endap darah (LED) menandai terjadinya eksaserbasi. Biasanya tidak timbul demam kecuali terjadi obstruksi traktus sinus yang menyebabkan infeksi jaringan lunak.

Pada osteomielitis kronik biasanya sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Tanda-tanda utama kardinal dari osteomielitis subakut dan kronik meliputi timbulnya saluran sinus, deformitas dan instabilitas dan tanda lokal dari vaskularisasi yang rusak, keterbatasan gerak dan gangguan neurologis. Insidensi infeksi dalam muskuloskeletal dari fraktur terbuka dilaporkan lebih dari 23 persen. Faktor pasien, seperti altered neutrophil defense, imunitas humoral dan sel penyedia imunitas, dapat meningkatkan resiko osteomielitis.

DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan klinis didapat fistel kronik pada ekstremitas yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil. Pada foto didapat gambaran sekuester dan pembentukan tulang baru (involukrum).

Foto radiologi memperlihatkan gambaran oeteolisis, reaksi periosteum dan sekuester (bagian tulang yang nekrosis yang terpisah dari tulang yang masih hidup oleh jaringan granulasi).

Perubahan arsitektur tulang tergantung pada stadium, luasnya dan kecepatan kemajuan penyakit. Kerusakan tulang dapat menciptakan daerah radiolusen yang difus. Nekrosis tulang yang terlihat sebagai daerah dengan peningkatan densitas, sebagian disebabkan oleh meningkatnya absorpsi kalsium dari tulang yang mempunyai vaskularisasi didekatnya. Invokulum dan pembentukan tulang yang mempunyai respon penyembuhan dapat dikenali dibawah periosteum atau didalam tulang tersebut. Tulang baru subperiosteal dapat terlihat sebagai suatu pola lamellar. Resorbsi progresif dari tulang sklerotik dan penyembuhan kembali pola trabekular yang normal juga memberikan kesan adanya penyembuhan.

DIAGNOSIS BANDING

Osteomielitis kronik harus dibedakan dari tumor benigna dan maligna, dari displasia bentuk-bentuk tulang, dari fatigue fraktur dan dari infeksi spesifik.

PENATALAKSANAAN

Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan meliputi : (a) adanya abses; (b) rasa sakit yang hebat; (c) adanya sekuester; dan (d) bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma epidemoid). Saat yang terbaik untuk melakukan pembedahan adalah bila invokulum telah cukup kuat untk mencegah terjadinya fraktur pascabedah.

Pada osteomielitis kronis dilakukan sekuestrektomi dan debridemen serta pemberian antibiotic yangs sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi. Debridemen berupa pengeluaran jaringan nekrotik di dinding ruang sekuester dan penyaliran. Pada fase pascaakut, subakut atau kronik biasanya invokulum belum cukup kuat untuk mengantikan tulang asli yang menjadi sekuester, karena itu ekstermitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang patologik dan debridemen serta sekuestrektomi ditunda sampai invokulum menjadi kuat. Selama menunggu pembedahan dilakukan penyaliran nanah dan pembilasan.

Pada osteomielitis kronis, resiko dan keuntungan terapi agresif osteomielitis kronis harus dipertimbangkan sebelum dilakukan upaya eradikasi infeksi apapun. Sekali keputusan sudah dibuat oleh pasien untuk mengobati osteomielitis kronis sangat agresif, antibiotic harus dimulai beberapa hari sebelum operasi untuk mengurangi peradangan jika etiologi infeksi sudah diketahui sebelum operasi. Jika belum tahu, terapi antibiotk harus ditunda sampai dilakukan debridemen dengan pembedahan. Keberhasilan pengobatan osteomielitis kronis terutama tergantung pada pengambilan tulang yang nekrotik dan jaringan lunak yang tidak normal melalui pembedahan.

KOMPLIKASI

Komplikasi osteomielitis kronis tersering adalah terus berlangsungnya infeksi dengan eksaserbasi akut. Infeksi yang terus-menerus akan menyebabkan anemia, penurunan berat badan, kelemahan dan amiloidosis. Osteomielitis kronik dapat menyebar ke organ-organ lain. Eksaserbasi akut dapat dipersulit oleh efusi hebat ke dalam sendi di dekatnya atau oleh arhtritis purulenta. Erosi terus-menerus dan kerusakan tulang yang progresif menyebabkan struktur tulang yang kadang-kadang menyebabkan fraktur patologis. Sebelum penutupan epifiseal, osteomielitis dapat menimbulkan pertumbuhan berlebihan dari tulang panjang akibat hiperemia kronis pada lempeng pertumbuhan. Destruksi fokal dari suatu lempeng epifisial dapat menimbulkan pertumbuahn asimetrik. Jarang-jarang setelah terjadi drainase selama bertahun-tahun pada jaringan yang terus-menerus terinfeksi timbul karsinoma sel skuamosa atau fobrosarkoma.

OSTEOMIELITIS EKSOGEN

Kategori yang luas ini meliputi infeksi yang disebabkan oleh jejas tembus dan tindakan pembedahan serta perluasan langsung infeksi dari jaringan lunak yang berdekatan. Penyakit ini merupakan penyebab terbesar kasus osteomielitis dan paling sering terjadi pada orang dewasa.

Osteomielitis eksogen sering mengikuti fraktur terbuka terkontaminasi, organisasi manapun bisa terlibat, biasanya infeksi terbatas pada tempat cidera dan biasanya karena periosteum telah putus, maka elevasi periosteum dan perlausan infeksi tidak terlihat. Jika luka telah tertutup, maka multiplikasi bakteri tetap bisa menyebabkan dehisasi spontan dengan drainase purulenta. Pada patah tulang mudah terjadi infeksi terutama pada patah tulang terbuka dan kominutif yang disertai cedera jaringan lunak yang luas dengan nekrosis. Gambaran klinik osteomielitis ini sama dengan osteomielitis kronik, sebab pecahan tulang yang terlepas menjadi sekuester. Gejala dan tanda infeksi pascatrauma yaitu demam, hiperemia, nyeri, bengkak dan pengeluaran cairan infeksi.

Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Yang tersering ditemukan ialah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus. Osteomielitis tulang kecil pada kaki orang dengan penyakit vasculer juga memerlukan pembedahan untuk pengobatan yang berhasil. Efektifitas pembedahan dibatasi oleh suplai darah ke tempat luka dan kemampuan pasien untuk menyembuhkan luka. Revaskularisasi ekstremitas disarankan jika penyakit vasculer melibatkan arteri besar. Pada kasus dengan perfusi yang menurun karena penyakit pembuluh darah kecil, pengobatan mungkingagal dan pilihab terbaik adalah terapi supresif atau amputasi. Lama pengobatan antibiotik tergantung pada tindakan pembedahan yang dilakukan. Jika tulang yang terinfeksi diangkat seluruhnya tetapi masih ada infeksi yang tersisa dalam jaringan lunak, harus diberikan antibiotik selama 2 minggu; jika amputasi dapat menghilangkansemua tulang dan jaringan lunak yang etrinfeksi, diberikan profilaksis pembedahan standar; kalau tidak, diperlukan antibiotik setelah operasi selama 4 sampai 6 minggu.

Eksplorasi untuk mengeluarkan sekuester dan debridemen untuk mengeluarkan jaringan nekrotik, serta penyaliran perlu dilakukan. Biasanya patah tulang diimobilasasi denagn fiksator ekstern.

PROGNOSIS

Dengan diagnosis yang cepat, penatalaksanaan yang tepat dan pemberian terapi yang adekuat, prognosis osteomielitis adalah baik. Lain hal dengan osteomielitis kronik, prognosis tidak begitu baik, bahkan dengan pembedahan sekalipun. Pada beberapa kasus, osteomielitis kronis resisten terhadap terapi yang diberikan dan seringkali amputasi merupakan jalan yang harus ditempuh.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bo-Eisa, A.2005. Osteomyelitis.eMedicine.com.Inc
2. Carek P.J., Dickerson L.M., dan Sack J.L., 2001, Diagnosis and management of Osteomyelitis, American Academy of Family Physicians.
3. Cleveland, C. 2004. Osteomyelitis. Wwwclevelandclinic.org/health/
4. King R., 2004, Osteomyelitis, eMedicine.com.Inc
5. Maguire,J.H.,1995, Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison: Osteomielitis dan Infeksi Sendi Prostetik, Volume 2, Penerbit EGC, Jakarta
6. Manjsoer S., 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aesculapius, Jakarta
7. Merck, 2004, Osteomyelitis, The Merck Manual, Sec_5,Ch_54, Infections Of Bones And Joints.htm
8. Price, S.A. dan Wilson,L.M., 1994, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Buku 2, Penerbit EGC, Jakarta
9. Sabiston D.C.,1994, Buku Ajar Bedah, Bagian 2, Penerbit EGC, Jakarta
10. Sjamsuhidajat R., Jong W.D., 1998, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, EGC, Jakarta
11. Staf Pengajar UI., 1995, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Penerbit Bina Rupa Aksana, Jakarta
12. Wongo, S., Tambunan,S., dan Setyohadi,B., 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI : Tulang, Sendi dan Ijnfeksi, Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta
13. Taufan, 2004, Osteomielitis, Bagian Ilmu Bedah BRSD Wonosobo, Fakultas Kedokteran UMY
14. Hasting, C., dan Hoffman, EB, 2005, Acute Osteomielitis and Septic Arthritis in Children.The Medical Journal – Maret 2001 Osteomielitis.htm.
15. Corwin, E.J.,2001, Buku Patofisiologi, Penerbit EGC, Jakarta

Gambar. A. Osteomielitis jari kaki kanan, panah biru menunjukkan tulang sudah sudah destruksi, panah biru masih utuh.

Gambar. B. Tanda klinis Osteomielitis Akut