Struma

DEFINISI

Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh kurangnya diet iodium yang dibutuhkan untuk produksi hormon tiroid. Terjadinya pembesaran kelenjar tiroid dikarenakan sebagai usaha meningkatkan hormon yang dihasilkan. 

ANATOMI KELENJAR TIROID

Glandula thyroidea terdiri atas lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh isthmus yang sempit. Kelenjar ini merupakan organ vascular yang dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrachealis fasciae profundae. Selubung ini melekatkan glandula pada larynx dan trachea.

Setiap lobus berbentuk seperti buah alpukat, dengan apexnya menghadap ke atas sampai linea oblique cartilago thyroideae, basisnya terletak di bawah setinggi cincin trachea keempat atau kelima.

Isthmus meluas melintasi garis tengah di depan cincin trachea 2, 3, dan 4. Sering terdapat lobus pyramidalis, yang menonjol ke atas dari isthmus, biasanya ke sebelah kiri garis tengah. Sebuah pita fibrosa atau muscular sering menghubungkan lobus pyramidalis dengan os hyoideum. Bila pita ini muscular, disebut m. levator glandulae thyroideae.

Vaskularisasi

Arteri ke glandula thyroidea adalah a. thyroidea superior dan a. thyroidea inferior. Arteri-arteri ini saling beranastomosis dengan luas di permukaan glandula. Arteri thyroidea superior, cabang dari a. carotis externa, berjalan turun menuju ke kutub atas setiap lobus, bersama dengan n. laryngeus externus. Arteri thyroidea inferior, cabang dari truncus thyrocervicalis, berjalan ke atas di belakang glandula sampai setinggi cartilago cricoidea. Kemudian membelok ke medial dan bawah untuk mencapai pinggir posterior glandula. N. laryngeus reccurens melintasi di depan atau di belakang arteri ini, atau mungkin berjalan di antara cabang-cabangnya.

Vena-vena dari glandula thyroidea adalah v. thyroidea superior yang bermuara ke v. jugularis interna, v. thyroidea media yang bermuara v. jugularis interna, dan v. thyroidea inferior.

FISIOLOGI KELENJAR TIROID

Yodium dapat diperoleh dari makanan laut atau garam beryodium (garam yang ditambah yodium). Yodium merupakan mikromineral karena diperlukan tubuh dalam jumlah sedikit, yaitu 50 mg/tahun atau 1 mg/minggu. Yodium yang masuk ke oral akan diabsorbsi dari sistem digesti tubuh ke dalam darah. Biasanya, sebagian besar iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal, tetapi hanya setelah kira-kira satu perlimanya dipindahkan dari sirkulasi darah oleh sel-sel kelenjar tiroid secara selektif dan digunakan untuk sintesis hormon.

Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.
2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.
3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).
4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.
5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel.
6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH.
7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini.
8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.

TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.
2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal.
3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.
4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.
5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior

Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Hal ini terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid terhadap hipofisis anterior.

PENYEBAB

Adanya struma atau pembesaran kelenjar tiroid dapat oleh karena ukuran sel-selnya bertambah besar atau oleh karena volume jaringan kelenjar dan sekitarnya yang bertambah dengan pembentukan struktur morfologi baru. Yang mendasari proses itu ada 4 hal utama. Pertama, karena gangguan perkembangan, seperti terbentuknya kista (kantongan berisi cairan) atau jaringan tiroid yang tumbuh di dasar lidah (misalnya pada kista tiroglosus atau tiroid lingual). Kedua, karena proses radang atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves dan penyakit tiroiditis Hashimoto. Ketiga, karena terjadi gangguan metabolik (misal, defisiensi iodium) serta hyperplasia, misalnya pada struma koloid dan struma endemik. Sedangkan keempat, pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasia meliputi adenoma – sejenis tumor jinak – dan adenokarsinoma, suatu tumor ganas.

KLASIFIKASI
Berdasarkan fisiologisnya

1. Eutiroid : aktivitas kelenjar tiroid normal
2. Hipotiroid : aktivitas kelenjar tiroid yang kurang dari normal
3. Hipertiroid : aktivitas kelenjar tiroid yang berlebihan

Berdasarkan klinisnyaa. Non-Toksik (eutiroid dan hipotiroid)
· Difusa : endemik goiter, gravida
· Nodusa : neoplasma
b. Toksik (hipertiroid)
· Difus : grave, tirotoksikosis primer
· Nodusa : tirotoksikosis skunder

Berdasarkan morfologinya

1. Struma Hyperplastica Diffusa : Suatu stadium hiperplasi akibat kekurangan iodine (baik absolut ataupun relatif). Defisiensi iodine dengan kebutuhan excessive biasanya terjadi selama pubertas, pertumbuhan, laktasi dan kehamilan. Karena kurang iodine kelenjar menjadi hiperplasi untuk menghasilkan tiroksin dalam jumlah yang cukup banyak untuk memenuhi kebutuhan supply iodine yang terbatas. Sehingga terdapat vesikel pucat dengan sel epitel kolumner tinggi dan koloid pucat. Vaskularisasi kelenjar juga akan bertambah. Jika iodine menjadi adekuat kembali (diberikan iodine atau kebutuhannya menurun) akan terjadi perubahan di dalam struma koloides atau kelenjar akan menjadi fase istirahat.
2. Struma Colloides Diffusa : Ini disebabkan karena involusi vesikel tiroid. Bila kebutuhan excessive akan tiroksin oleh karena kebutuhan yang fisiologis (misal, pubertas, laktasi, kehamilan, stress, dsb.) atau defisiensi iodine telah terbantu melalui hiperplasi, kelenjar akan kembali normal dengan mengalami involusi. Sebagai hasil vesikel distensi dengan koloid dan ukuran kelenjar membesar.
3. Struma Nodular : Biasanya terjadi pada usia 30 tahun atau lebih yang merupakan sequelae dari struma colloides. Struma noduler dimungkinkan sebagai akibat kebutuhan excessive yang lama dari tiroksin. Ada gangguan berulang dari hiperplasi tiroid dan involusi pada masing-masing periode kehamilan, laktasi, dan emosional (fase kebutuhan). Sehingga terdapat daerah hiperinvolusi, daerah hiperplasi dan daerah kelenjar normal. Ada daerah nodul hiperplasi dan juga pembentukan nodul dari jaringan tiroid yang hiperinvolusi.

Tiap folikel normal melalui suatu siklus sekresi dan istirahat untuk memberikan kebutuhan akan tiroksin tubuh. Saat satu golongan sekresi, golongan lain istirahat untuk aktif kemudian. Pada struma nodular, kebanyakan folikel berhenti ambil bagian dalam sekresi sehingga hanya sebagian kecil yang mengalami hiperplasi, yang lainnya mengalami hiperinvolusi (involusi yang berlebihan/mengecil)

DIAGNOSIS
Anamnesa

1. Penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher depan bagian tengah
2. Usia dan jenis kelamin : nodul tiroid timbul pd usia < 20 tahun atau > 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki memiliki resiko malignancy tinggi (20-70%).
3. Riwayat radiasi daerah leher & kepala pada masa anak-anak beresiko malignancy 33-37%
4. Kecepatan tumbuh tumor. Nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan)
5. Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak & nyeri (akibat penekanan/desakan dan/atau infiltrasi tumor sebagai pertanda telah terjadi invasi ke jaringan atau organ di sekitarnya)
6. Asal dan tempat tinggal (pegunungan/pantai)
7. Benjolan pada leher, lama, pembesaran
8. Riwayat penyakit serupa pada keluarga
9. Struma toksik : kurus, irritable, keringat banyak, nervous, palpitasi, hipertoni simpatikus (kulit basah dingin & tremor)
10. Struma non-toksik : gemuk, malas dan banyak tidur, gangguan pertumbuhan

Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi : pemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus relaksasi sehingga tumor tiroid mudah dievaluasi. Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen berikut, mulai dari lokasi apakah berada di lobus kanan, lobus kiri atau ismus. Kemudian ukuran baik besar atau kecil, permukaan rata atau noduler. Jumlah apakah uninodusa atau multinodusa. Bentuk apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler lokal. Untuk gerakan, pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak saat menelan. Pulsasi didapatkan bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan
2. Palpasi : pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi adalah perluasan dan tepi, gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba trachea dan kelenjarnya. Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan juga dinilai saat palpasi. Hubungan dengan m. sternocleidomastoideus (tiroid biasanya letaknya lebih dalam daripada musculus ini). Dilakukan pula palpasi pada limfonodi dan jaringan sekitar
3. Auskultasi : pada auskultasi perlu diperhatikan adanya bising tiroid yang menunjukkan adanya hipertiroid.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : Pemeriksaan kadar TSH, T3 total, Free T4, dan T4 total.
2. Radiologi : Thorax melihat adanya deviasi trakea, retrosternal struma, coin lesion (papiler), cloudy (folikuler). Leher AP lateral sebagai evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan.
3. USG : Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.
4. Scanning tiroid (pemeriksaan sidik tiroid) : Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. Normalnya uptake 15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake > normal disebut hot area, sedangkan jika uptake < normal disebut cold area (pada neoplasma)
5. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) : Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benigna.

PENATALAKSANAAN 
Konservatif/medikamentosa

1. Indikasi : Usia tua, pasien sangat awal, rekurensi pasca bedah, pada persiapan operasi, struma residif, pada kehamilan, misalnya pada trimester ke-3
2. Struma non toksik : iodium, ekstrak tiroid 20-30 mg/dl
3. Struma toksik : Bed rest, PTU 100-200 mg (propilthiouracil) merupakan obat anti-tiroid, dimana bekerjanya dengan prevensi pada sintesis dan akhir dari tiroksin. Obat ini bekerja mencegah produksi tiroksin (T4). Diberikan dosis 3x 100 mg/hari tiap 8 jam sampai tercapai eutiroid. Bila menjadi eutiroid dilanjutkan dengan dosis maintenance 2 x 5 mg/hari selama 12-18 bulan. Lugol 5 – 10 tetes,  obat ini membantu mengubah menjadi tiroksin dan mengurangi vaskularisasi serta kerapuhan kelenjar tiroid. Digunakan 10-21 hari sebelum operasi. Namun sekarang tidak digunakan lagi, oleh karena propanolol lebih baik dalam mengurangi vaskularisasi dan kerapuhan kelenjar. Dosis 3 x 5-10 mg/hari selama 14 hari. Iodium (I131)

Radioterapi

Menggunakan I131, biasanya diberikan pada pasien yang telah diterapi dengan obat anti-tiroid dan telah menjadi eutiroid. Indikasi radioterapi adalah pasien pada awal penyakit atau pasien dengan resiko tinggi untuk operasi dan untuk pasien dengan hipotiroid rekuren. Radioterapi merupakan kontraindikasi bagi wanita hamil dan anak-anak.

Operatif

1. Isthmulobectomy, mengangkat isthmus
2. Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram
3. Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat 
4. Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri.
5. Near total tiroidectomi, isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya.
6. RND (Radical Neck Dissection), mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. accessories, v. jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m. omohyoideus serta kelenjar ludah submandibularis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Kedokteran : Dari Sel ke Sistem, 2nd ed. EGC : Jakarta. 
2. Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, 11th ed. EGC : Jakarta. 
3. Murray, Robert K., et al. 2003. Biokimia Harper, 25th ed. EGC : Jakarta. 
4. 4Marijata. 2006. Pengantar Bedah Klinis. FK UGM : Yogyakarta.