Urolithiasis

DEFINISI

Urolithiasis merupakan penyakit yang salah satu gejalanya ialah terdapatnya batu pada sistem saluran kemih/urinarius, yang meliputi ginjal, ureter, vesika urinaria ataupun pada uretra. 

ANATOMI

Ginjal 

Ginjal merupakan sepasang organ retroperitoneal yang terletak sepanjang batas muskulus psoas di bawah diafragma dan dekat dengan kolumna vertebralis. Ginjal diselubungi oleh suatu jaringan fasia yang mengelilingi ginjal dan lemak perirenalis serta meluas dari diafragma ke bawah ke ureter, fasia tersebut disebut dengan fasia Gerota. 

Ginjal terdiri atas korteks luar, medulla tengah, kalises, dan pelvis. Dalam korteks terdapat glomeruli dan tubulus renalis proksimalis. Medulla renalis merupakan tempat piramida renalis, yang mengandung duktus koligens yang masuk ke dalam kalises. 

Ureter 

Ureter merupakan saluran retroperitoneum yang menghubungkan ginjal dengan vesika urinaria. Tersusun atas otot yang memanjang membentuk tabung, panjang normal ureter pada dewasa adalah 28-30 cm dan diameternya adalah sekitar 5 mm. Pada awalnya, ureter berjalan melalui fasia Gerota dan kemudian menyilang muskulus psoas dan pembuluh darah iliaka komunis. Ureter berjalan sepanjang sisi posterior pelvis, di bawah vas deferens dan memasuki basis vesika pada trigonum. 

Vesika urinaria

Vesika urinaria merupakan organ otot yang berfungsi sebagai reservoir utama traktus urinarius dan mempunyai kapasitas 350 sampai 450 ml. Ureter memasuki bagian posteroinferior vesika urinaria pada trigonum. Trigonum membentuk basis vesika urinaria dari ostium ureter ke dalam servik vesika urinaria. Anterior terhadap vesika urinaria terletak spatium Retzius yang mengandung jaringan lemak dan pleksus venosus serta os pubis pelvis. Posterior terhadap vesika urinaria pria terletak vesikula seminalis, vas deferen, ureter dan rektum. Pada wanita, vagina dan uterus terletak di antara vesika urinaria dan rektum. 

Uretra 

Uretra merupakan saluran bagi urin dan produk sistem genital pria. Uretra terbentang sekitar 23 cm dari serviks vesika urinaria ke meatus dan dibagi menjadi bagian anterior dan posterior. Uretra anterior dibagi menjadi uretra bulbaris, penil dan glandular. Fosa navikularis adalah dilatasi distal kecil dalam uretra glandular. Uretra anterior dikelilingi oleh badan erektil, korpus spongiosum. Uretra posterior terdiri atas uretra pars membranasea dan prostatika. Uretra pars prostatika terbentang dari vesika urinaria ke uretra pars membranasea, serta mengandung verumontanum (daerah meninggi pada bagian distal basis urethra pars prostatika yang dibentuk oleh masuknya duktus ejakulatorius dan utrikulus, yang merupakan sisa duktus Muller).

EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini diduga telah ada sejak peradaban manusia yang tua, karena ditemukan batu diantara tulang panggul kerangka mumi dari seorang berumur 16 tahun. Mumi ini diperkirakan berumur sekitar 7000 tahun.

Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan urolithiasis mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data urolithiasis di berbagai negara dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak. Di negara yang sedang berkembang terdapat insidensi terdapat insidensi batu saluran kemih yang relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian atas maupun bawah. Di negara yang telah berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. 

Abad 16 hingga 18 tercatat insidensi tertinggi penderita batu kandung kemih yang ditemukan pada anak di berbagai negara di Eropa. Batu seperti ini sejak abad 18 menghilang sehingga disebut batu sejarah. Berbeda dengan Eropa, di negara berkembang penyakit ini masih ditemukan hingga saat ini, misalnya Kamboja, Indonesia, Thailand, India dan Mesir. Karena ditemukan secara endemik, maka penyakit ini disebut batu endemik atau batu primer karena terbentuk langsung di dalam kandung kemih tanpa sebab yang jelas.

Batu kandung kemih dapat juga terbentuk pada usia lanjut yang disebut dengan batu sekunder karena terjadi sebagai akibat adanya gangguan aliran urin, misalnya pada hiperplasi prostat.

PATOGENESIS

Batu saluran kemih biasanya timbul akibat terjadi kerusakan pada sistem keseimbangan yang baik. Ginjal harus mengolah air, namun ginjal juga harus mengekskresikan materi yang derajat kelarutannya rendah. Dua persyaratan yang berlawanan ini harus diseimbangkan selama adaptasi terhadap diet, iklim, dan aktivitas. Hingga derajat tertentu, masalah ini diringankan oleh kenyataan bahwa urin mengandung substansi yang menghambat proses kristalisasi garam kalsium dan garam lainnya, yang dapat mengikat kalsium menjadi senyawa komplek yang larut. Mekanisme protektif ini kurang begitu sempurna. Saat urin menjadi ‘super’ jenuh dengan materi yang tidak dapat larut, karena laju ekskresinya berlebihan dan/atau karena konservasi air begitu ekstrim, maka kristal mulai terbentuk dan dapat membesar serta mengelompok untuk membentuk sebuah batu.

Adapun mekanisme terbentuknya batu terjadi oleh proses-proses sebagai berikut :

Supersaturasi 

Dalam suatu larutan, keseimbangan tercipta dengan adanya kristal kalsium oksalat; produk ion kalsium dan oksalat dalam larutan yang masih mempunyai aktivitas kimiawi ini diberi istilah produk solubilitas keseimbangan (equilibrium solubility product). Apabila kristal tersebut dibuang, juga bila ion kalsium atau oksalat ditambahkan pada larutan ini, aktivitas produk tadi meningkat, tetapi larutannya tetap jernih; tidak terbentuk kristal yang baru. Larutan yang demikian disebut sebagai supersaturasi metastabil (metastably supersaturated). Jika kemudian larutan ini ditambahi dengan benih kristal kalsium oksalat, ukuran kristal ini akan semakin membesar. Akhirnya, aktivitas produk mencapai suatu nilai kritis saat fase solid mulai terjadi secara spontan. Nilai ini disebut sebagai batas atas metastabilitas atau produk pembentukan. Menetapnya sebuah batu memerlukan aktivitas rata-rata produk yang, paling tidak, sama dengan produk solubilitas. Supersaturasi yang berlebihan ini umumnya menyebabkan pembentukan batu.

Nukleasi 

Proses nukleasi ini terbagi menjadi nukleasi homogen dan heterogen 

Nukleasi homogen : Pada urin yang sangat tersaturasi (supersaturated) oleh kalsium oksalat, kedua ion ini akan membentuk kelompok. Semakin tinggi supersaturasi tersebut, kelompok yang terbentuk akan semakin besar dan semakin banyak. Sebagian kelompok yang kecil pada akhirnya pecah karena kekuatan interna, yang mengikatnya menjadi satu kelompok, terlalu lemah untuk mengatasi kecenderungan ion yang ingin bergerak lepas secara tidak beraturan. Kelompok yang terdiri atas 100 ion dapat tetap stabil karena kekuatan yang mengikatnya seimbang dengan kekuatan ion yang ingin lepas dari permukaan kelompok itu. Sekali saja kelompok bersifat stabil, maka dapat terbentuk sebuah inti meskipun tingkat supersaturasi urin tersebut belum mencapai kadar saturasi yang seharusnya diperlukan untuk pembentukan inti.

Nukleasi heterogen : Apabila urin yang tersaturasi ditaburi dengan benih inti kristal yang telah dibentuk sebelumnya (preformed), yang strukturnya menyerupai ion kalsium oksalat, maka kalsium dan oksalat dalam larutan urin itu akan mengikatkan diri pada permukaan kristal, seperti yang akan terjadi jika yang disemai adalah kristal kalsium oksalat itu sendiri. Pertumbuhan yang teratur dari sebuah kristal pada permukaan kristal lainnya disebut pertumbuhan epitaxial, dan penyemaian larutan yang sangat tersaturasi (supersaturasi) oleh inti asing, disebut nukleasi heterogen. 

Inhibitor pada pertumbuhan dan agregasi kristal

Inti yang stabil harus tumbuh dan berkelompok untuk membentuk sebuah batu yang mempunyai arti klinis. Urin mengandung inhibitor poten pada proses pertumbuhan dan pengelompokan kalsium oksalat dan kalsium fosfat, tetapi tidak berfungsi untuk menghambat asam urat, sistin atau struvit. Pirofosfat anorganik adalah inhibitor poten yang lebih banyak bekerja pada kristal kalsium fosfat daripada kristal kalsium oksalat. Komponen urin lainnya adalah glikoprotein, menghambat pertumbuhan kristal kalsium oksalat. Konsekuensi dari adanya inhibitor ini adalah bahwa pertumbuhan kristal di dalam urin terjadi lebih lambat bila dibandingkan dengan pertumbuhan kristal yang terjadi di dalam larutan garam yang sederhana, dan batas atas metastabilitasnya yang lebih tinggi (di dalam urin). Sitrat dalam urin juga dapat menghambat pertumbuhan kristal atau proses pembentukan inti (nukleasi).

TIPE BATU

Garam kalsium, asam urat, sistin dan struvit (MgNH4OH) merupakan dasar dari sebagian besar batu ginjal di belahan dunia barat. Frekuensi batu kaslium oksalat dasn kalsium fosfat mencapai 75 % sampai 85 % dari keseluruhan kasus dan senyawa itu dapat tercampur dalam sebuah batu. Kaslium fosfat yang didapati di dalam batu biasanya adalah senyawa hidroksiapatit [Ca(PO4)3OH] atau, yang agak jarang dijumpai, senyawa brusit (CaHPO4H2O).

Tipe batu yang sering ditemukan dalam urolithiasis adalah ; 

Batu kalsium 

Batu ini lebih sering ditemukan pada laki-laki; usia rata-rata timbulnya penyakit ini adalah pada dekade ketiga. Sebagian besar orang yang membentuk batu kalsium tunggal akhirnya membentuk batu yang lain, dan interval antara batu yang terbentuk secara berurutan memendek atau tetap konstan. Kecepatan rata-rata pembentukan batu setiap 2 atau 3 tahun. Penyakit batu kalsium sering bersifat familial. 

Batu asam urat 

Batu asam urat bersifat radiolusen dan juga lebih sering ditemukan pada laki-laki. Separuh pasien dengan batu asam urat mengalami gout; litiasis asam urat biasanya familial apakah terdapat gout ataupun tidak. Di dalam urin, kristal asam urat berwarna merah-oranye karena kristal itu menyerap pigmen urisin. 

Batu sistin 

Batu ini jarang ditemukan, berwarna kuning jeruk, dan berkilauan, radioopak disebabkan oleh adanya kandungan sulfur. Kristal sistin tampak dalam urin sebagai lempengan yang datar, heksagonal. 

Batu struvit 

Batu struvit biasa ditemukan dan secara potensial berbahaya. Batu ini terjadi terutama pada perempuan dan akibat infeksi saluran kemih dengan bakteri yang menghasilkan urease, biasanya spesies Proteus. Batu daspat tumbuh menjadi ukuran yang besar dan mengisi pelvis renalis dan kaliks menimbulkan gambaran ‘tanduk’ (staghorn). Batu struvit ini bersifat radioopak dan mempunyai berbagai densitas internal. Di dalam urin kristal struvit adalah prisma rektanguler yang dikatakan menyerupai tutup peti mati. 

ETIOLOGI

Penyebab timbulnya batu dalam saluran kemih karena berbagai faktor, antara lain: 

1. Idiopatik 
2. Gangguan aliran air kemih : fimosis, striktur meatus, hipertrofi prostat, refluks vesiko-ureteral, ureterokel, konstriksi hubungan uteropelvik 
3. Gangguan metabolisme : hiperparatiroidisme, hiperuresemia, hiperkalsiuria 
4. Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mirabilis). 
5. Dehidrasi (kurang minum dan berada pada lingkungan dengan suhu tinggi)
6. Benda asing (corpus alienum) : fragmen kateter dan telur sistostoma 
7. Jaringan papil (nekrosis papil) 
8. Multifaktor (anak di negara berkembang dan penderita multi trauma)

Berdasarkan tipe batu dari penyakit urolithiasis, didapatkan beberapa jenis batu, yaitu : batu kalsium, batu asam urat, batu sistin dan batu struvit. Keadaan-keadaan yang dapat sebagai predisposisi timbulnya batu-batu tersebut ialah : 

Batu kalsium 

a) Hiperkalsiuria idiopatik 

Keadaan ini diduga bersifat herediter. Pada beberapa pasien, hiperabsorpsi dari kalsium intestinal primer sementara menyebabkan hiperkalsemia pasca prandial (setelah makan) yang menekan sekresi hormon paratiroid. Tubulus renal menghalangi stimulus normal untuk reabsorpsi kalsium pada waktu yang sama sehingga beban kalsium yang disaring meningkat. Sintesis 1,25-dihidroksivitamin D renal meningkat, menambah absorpsi intestinal. 

b) Hiperurikosuria 

Sekitar 20 persen pembentuk batu kalsium oksalat adalah hiperurikosurik, terutama karena asupan purin dari daging, ikan, dan ternak. Mekanisme pembentukan batu kemungkinan adalah nukleasi heterogen dari kalsium oksalat oleh kristal natrium hidrogen urat atau asam urat. 

c) Hiperparatiroidisme primer 

Keadaan ini ditetapkan dengan adanya hiperkalsiuria yang tidak dapat diterangkan dengan cara lain, disertai dengan kenaikan konsentrasi hormon paratiroid serum yang tidak sesuai. Hiperkalsiuria, biasanya muncul, meningkatkan urin supersaturasi kalsium fosfat dan/atau kalsium oksalat. 

d) Asidosis tubuler renal distal 

Kekurangan pada keadaan ini tampaknya terdapat pada nefron distal, yang tidak dapat mengupayakan gradien pH yang normal antara urin dan darah, dan mengarah pada asidosis hiperkloremik. 

e) Hiperoksaluria 

Absorpsi yang berlebihan dari oksalat diet dan akibatnya terjadi oksaluria, misalnya, disebut oksaluria intestinal, merupakan salah satu akibat dari malabsorpsi lemak. Oksaluria intestinal dapat disebabkan oleh berbagai keadaan, meliputi sindroma pertumbuhan bakteri yang berlebihan, penyakit kronik pada pankreas dan traktus biliaris, pintas jejunoileal pada terapi diabetes atau reseksi ileum pada penyakit radang usus. Kelebihan oksalat dalam diet, bebas asam askorbat, dan keadaan hiperoksalurik herediter merupakan penyebab yang jarang pada hiperoksaluria. Intoksikasi etilen glikol dan metoksifluran juga dapat menyebabkan produksi oksalat yang berlebihan dan hiperoksaluria. 

f) Litiasis kalsium idiopatik 

Keadaan ini terjadi sekitar 20 persen pada penyebab urolithiasis dengan tipe batu kalsium. 

Batu asam urat 

Bentuk batu ini terjadi akibat urin menjadi tersupersaturasi dengan asam urat yang tidak terdisosiasi, asam urat yang mempunyai proton pada posisi N-9. Pada gout, litiasis asam urat idiopatik, dan dehidrasi, pH rata-rata biasanya di bawah 5,4 dan sering di bawah 5,0. karena asam urat tidak terdisosiasi mendominasi dan hanya larut dalam urin yang konsentrasinya 100 mg/L. Konsentrasi di atas kadar ini menimbulkan supersaturasi yang menyebabkan terbentuknya kristal dan batu. Sindroma mieloproliferatif, kemoterapi terhadap tumor maligna, dan sindrome Lesh-Nyhan menyebabkan produksi asam urat yang sedemikian masif dan konsekuensi hiperurikosuria yang membentuk batu dan lumpur asam urat, meskipun pada pH urin yang normal. Penyumbatan tubulus kolektivus ginjal oleh kristal asam urat dapat menyebabkan gagal ginjal akut. 

Batu sistin 

Hampir 90 persen batu sistin terbentuk pada pasien dengan sistinuria. Kemungkinan timbulnya sistinuria, akibat adanya defek pada transpor asam amino oleh sikat pembatas (brush border) pada tubulus ginjal dan sel epitelium intestinum. Sistin, lisin, arginin, dan ornitin tampaknya berperan pada jalur pengangkatan tubulus secara umum, karena difus lisin menyebabkan penurunan reabsorpsi tubulus terhadap ketiga asam amino yang lain. 

Batu struvit 

Batu ini terjadi sebagai akibat adanya infeksi sakuran kemih karena bakteri, umumnya spesies Proteus, yang mempunyai urease, enzim yang mendegradasikan urea menjadi NH3 dan CO2. Amonia mengalami presipitasi dengan fosfat dan magnesium membentuk fosfat amonium magnesium. Hasilnya adalah batu kalsium karbonat tercampur dengan struvit. Struvit tidak terbentuk dalam urin tanpa adanya infeksi, karena konsentrasi amonium dalam urin relatif rendah yang bersifat alkali, dalam responnya terhadap rangsangan fisiologik. Infeksi proteus kronik dapat terjadi karena aliran urin terganggu, pemasangan instrumen urologis atau pembedahan, dan terutama karena terapi antibiotik kronik yang dapat memudahkan terjadinya dominasi proteus di dalam saluran kemih.

MANIFESTASI KLINIS

Ketika batu terbentuk pada permukaan papila renalis atau di dalam sistem kolektivus (pengumpul), batu tersebut tidak selalu menimbulkan gejala. Batu asimptomatik mungkin ditemukan selama pemeriksaan radiografik dilakukan karena alasan yang tidak ada hubungannya dengan batu. 

Manifestasi batu terhadap saluran kemih sebagai berikut : 

Batu ginjal 

Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti susunan pelviokaliks, sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa (staghorn). Kadang batu hanya terdapat di suatu kaliks. Batu kalsium yang tumbuh pada papila renalis dapat menyebabkan kalsifikasi pada papiler, dimana gambaran kalsifikasi tersebut dapat ditemukan pada pemeriksaan sinar-X, kondisi ini disebut dengan nefrokalsinosis. Pada penyakit ginjal spons meduler, kalsifikasi dapat terjadi pada duktus kolektivus bagian distal yang mengalami dilatasi. Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa adanya gejala sampai dengan gejala yang berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi dari aliran kemih dan infeksi. 

Batu ureter 

Anatomi ureter menunjukkan beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu ureter dapat terhenti. Karena reaksi peristaltis, maka akan terjadi gejala kolik yakni nyeri yang sifatnya hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas. Selama batu tertahan di tempat yang tersumbat, selama itu kolik akan terjadi sampai kemudian batu tersebut dapat bergeser dan memberi kesempatan air kemih untuk lewat.

Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama air kemih. Batu ureter juga dapat sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap berada di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin dapat asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis, sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum. 

Batu kandung kemih 

Adanya batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan dari leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri. Bila pada saat sakit tersebut penderita mengubah posisi, maka suatu saat aliran air kemih akan lancar kembali, karena letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, maka selain nyeri sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap supra pubik. 

Batu prostat 

Pada umumnya batu prostat juga berasal dari air kemih yang secara retrograd terdorong ke dalam saluran prostat dan kemudian akan mengendap menjadi batu yang kecil. Batu ini jarang sekali memberikan gejala, karena tidak mengganggu pasase air kemih. 

Batu uretra 

Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari kandung kemih atau ureter yang oleh aliran air kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, namun menyangkut pada tempat yang agak lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah di uretra pars petrosa, bagian permulaan pars bulbosa dan di fosa navikular. Namun tidak menutup kemungkinan ditemukan pada bagian lain dari uretra.

GEJALA DAN TANDA

Batu ginjal 

• Sakit pada sudut CVA (costovertebrae angle)
• Sakit berupa pegal (akibat distensi parenkhim dan kapsul ginjal)
• Kolik (hiperperistaltik otot polos pada kaliks dan pelvis ginjal)
• Nausea, muntah-muntah disertai dengan distensi abdomen disebabkan oleh ileus paralitik
• Hematuria makroskopik/gross hematury (5-10%), hematuri mikroskopik (90%)
• Infeksi, bila terjadi sepsis, penderita akan demam, menggigil dan apatis
• Biasanya tidak ditemukan kelainan, kadang-kadang dapat ditemukan adanya nyeri tekan, nyeri ketok pada CVA, bila terjadi hidronefrosis dapat teraba adanya massa. 

Batu ureter 

• Rasa sakit yang mendadak, disebabkan oleh batu yang lewat, rasa sakit berupa pegal di CVA atau kolik, kolik ini menjalar ke perut bagian bawah sesuai dengan lokasi batu dalam ureter, pada pria rasa sakit sampai ke testis (pada batu ureter proksimal), pada wanita rasa sakit terasa sampai ke vulva dan pada batu ureter distal rasa sakit menjalar sampai skrotum.
• Gejala traktus digestivus seperti pada batu ginjal
• Bila batu sudah menetap di ureter hanya ditemukan rasa pegal pada CVA, karena adanya bendungan.
• Pada saat akut, penderita tampak gelisah, kulit basah dan dingin, kadang-kadang terdapat tanda-tanda shok ringan.
• Nyeri tekan dan nyeri ketok pada CVA, spasme otot-otot polos abomen, testis hipersensitif (pada batu ureter proksimal), skrotum hipersensitif (pada batu ureter distal).
• Pada batu ureter yang sudah lama menetap hanya ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok pada CVA atau tidak ditemukan kelainan sama sekali. 

Batu vesika urinaria 

• Terhentinya aliran urin secara tiba-tiba, disertai dengan rasa sakit yang menjalar ke penis, aliran urin dapat lancar lagi bila penderita merubah posisi, pada anak-anak mereka akan berguling-guling dan menarik penis.
• Bila terjadi infeksi, dapat ditemukan adanya sistitis. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya hematuri.
• Adanya nyeri tekan supra simphisis karena adanya proses infeksi.
• Vesika urinaria teraba penuh (retensi urin).
• Hanya pada batu kandung kemih yang besar dapat teraba secara bimanual.
• Pada pria di atas 50 tahun biasanya ditemukan pembesaran prostat. 

Batu uretra 

• Terhentinya aliran kencing secara tiba-tiba disertai dengan rasa sakit yang hebat (glans penis, batang penis, perineum dan rektum), terjadi retensi urin, baik total maupun parsial.
• Rasa sakit dapat membimbing ke arah lokasi dimana batu uretra tersebut berada. Misal, pada glans penis, kemungkinan berada pada fosa navikularis. Bila pada perineum dan rektum, kemungkinan berada pada bulbus uretra dan uretra pars prostatika.

DIAGNOSIS

Diagnosis urolithiasis dapat ditegakkan dengan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik penderita, selain itu perlu ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium (urin dan darah), radiologik, dan dengan pencitraan serta pemeriksaan penunjang lain untuk menenetukan kemungkinan adanya obstruksi jalan kemih, infeksi dan gangguan fungsi ginjal.

Pemeriksaan penunjang yang dapat menunjang penegakan diagnosis urolithiasis antara lain : 

Urin 

• Pemeriksaan pH urin. Bila berupa batu kalsium, asam urat dan batu sistin terbentuk pada urin dengan pH yang rendah (pH < 7). Sedangkan batu struvit terbentuk pada urin dengan pH yang tinggi (pH >7,6).
• Sedimen urine, sel darah merah meningkat (90%) ditemukan pada penderita dengan urolithiasis, bila terjadi infeksi, maka sel darah putih akan meningkat.
• Ditemukan adanya kristal, misal kristal kalsium oksalat.
• Biakan urin untuk melihat jenis mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran kemih.
• CCT untuk melihat fungsi ginjal 

Darah 

• Hemoglobin. Dapat terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal yang kronis.
• Lekosit. Adanya lekositosis akibat dari infeksi saluran kemih oleh batu.
• Ureum kreatinin. Parameter ini digunakan untuk melihat fungsi ginjal.
• Kalsium, fosfor dan asam urat. 

Radiologik 

• Foto BNO. Secara radiologik, batu dapat bersifat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu, sehingga dari sifat itu dapat diduga jenis batu yang dihadapi. Yang radiolusen pada umumnya adalah dari jenis batu asam urat murni. Berikut ini adalah susunan batu menurut densitasnya, dari yang paling opak hingga yang bersifat radio lusen : kalsium fosfat, kalsium oksalat, magnesium amonium fosfat, sistin asam urat dan yang paling radiolusen ialah xantin. 
• Foto BNO-IVP. Pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui lokasi batu, ukuran batu dan untuk mengetahui adanya bendungan atau tidak.
• Antegrad dan Retrograd Pielografi. Pemeriksaan ini dilakukan bila terdapat kontraindikasi untuk melakukan IVP, yaitu pada keadaan gangguan fungsi ginjal yang kronik (gagal ginjal). Pada keadaan tersebut dapat dilakukan retrograd pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi, bila hasil retrograd pielografi tidak memberikan informasi yang memadai. 
• Ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang kronik, dapat untuk mengetahui lokasi batu, besarnya batu dan gambaran bendungan (hidronefrosis).

DIAGNOSIS BANDING

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya pada ginjal dan ureter kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu atau appendisitis akut. Selain itu pada wanita juga dipertimbangkan kemungkinan adneksitis.

Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan, apalagi pada hematuria tanpa nyeri. Selain itu, juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapt menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat dari rangsangan dan inflamasi.

Khusus untuk batu ginjal dengan hidronefrosis perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal, mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.

Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, terlebih bila disertai dengan hematuria yang tidak disertai dengan nyeri, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ureter, walaupun tumor ini jarang ditemukan.Dugaan batu kandung kemih juga perlu dibandingkan dengan kemungkinan tumor kandung kemih terutama bila batu yang terdapat bersifat radiolusen.

Batu prostat biasanya tidak sukar didiagnosis karena gambaran radiologiknya yang khas, yang kecil seperti kumpulan pasir di daerah prostat. Tetapi pada pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan adanya keganasan, terutama bila terdapat batu yang cukup banyak sehingga teraba seperti karsinoma prostat. Dalam keadaan yang tidak pasti seperti itu, perlu dilakukan biopsi prostat.

KOMPLIKASI

Komplikasi batu saluran kemih antara lain timbulnya obstruksi, infeksi sekunder dan infeksi yang berkepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid.

Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal atau ureter dapat terjadi hidroureter atau hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal akan timbul uremia karena adanya gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat dari batu kandung kemih, terlebih bila batu tersebut membesar, sehingga juga menyebabkan gangguan pada aliran keih dari kedua orifisium ureter.

Khusus pada batu uretra dapat terjadi divertikulum uretra. Bila obstruksi berlangsung lama, dapat terjadi ekstravasasi air kemih dan menimbulkan fistula yang terletak proksimal dari batu ureter. 

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan batu saluran kemih harus benar-benar tuntas, sehingga bukan hanya mengeluarkan batu saja, tetapi harus disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan. Hal ini terjadi karena batu sendiri hanya sebagai gejala dari penyakit batu saja, sehingga pengeluaran batu dengan cara apapun bukanlah merupakan terapi yang sempurna. Selanjutnya perlu juga diketahui bahwa pengeluaran batu baru diperlukan bila batu menyebabkan gangguan saluran air kemih. Bila batu ternyata tidak memberi gangguan pada fungsi ginjal, maka batu tersebut tidak perlu diangkat apalagi misalnya pada batu ureter diharapkan dapat keluar dengan sendirinya.

Penatalaksanaan batu saluran kemih dapat berupa terapi medik dan simptomatik atau dengan bahan pelarut. Dapat pula dilakukan pembedahan atau dengan tindakan bedah yang minimal invasif, misalnya dengan nefrostomi perkutan atau tanpa adanya pembedahan sama sekali, misalnya dengan gelombang kejut. Dalam bab ini hanya akan dibahas mengenai penatalaksanaan batu saluran kemih secara konservatif (medis dan simtomatik) dan pengeluaran batu saluran kemih dengan minimal invasif penggunaan gelombang kejut serta terapi pencegahan untuk terjadinya relapse batu saluran kemih. 

Terapi konservatif 

Terapi konservatif pada penyakit batu saluran kemih meliputi terapi simtomatis, medis, dan pelarutan. 

Terapi simtomatis 

Terapi simtomatis ini disebut juga dengan terapi emergensi, pada prisipnya ialah untuk mengatasi adanya nyeri akibat kolik pada batu saluran kemih. 

Pilihan obat yang dapat digunakan pada terapi ini ialah : 

Obat anti inflamasi 

Obat anti inflamasi yang dianjurkan ialah dari golongan NSAIDs (Non Steroid Anti Inflamatory Drugs), obat ini relatif aman dibandingkan dengan obat anti inflamasi dari golongan narkotik yang dapat menimbulkan efek samping adanya ketergantungan dan disorientasi. Adapun obat NSAIDs yang dianjurkan ialah :

a) Aspirin

Aspirin merupakan derivat dari asam salisilat, efek analgesik dari aspirin dicapai pada dosis oral 325-650 mg tiap 3-4 jam (dewasa), 15-20 mg/kgBB (anak) diberikan tiap 4-6 jam dengan dosis total tidak melebihi 3,6 gram per hari.

b) Diklofenak

Obat ini merupakan derivat dari asam fenilasetat, dosisnya ialah 100-150 mg perhari, terbagi dalam dua atau tiga dosis.

c) Ibuprofen

Ibuprofen merupakan derivat dari asam propionat. Efek analgesiknya terlihat pada dosis 325-650 mg/kali, dengan pemberian tiap 3-4 jam.

Pemberian NSAIDs ini dapat ditambahkan dengan agen anti emetik, misalnya metoclopramid HCL dan proclorperazin.

Spasmolitik

Obat-obat golongan spasmolitik ini adalah calsium channel blocker. Spasmolitik ini dapat memberikan hasil yang optimal bila dikombinasikan dengan NSAIDs. 

Calcium channel blocker

Obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya ion calsium melewati slow channel yang terdapat dalam membran sel, dengan terhambatnya ion kalsium tersebut maka akan menghambat kontraksi dari otot polos sehingga dapat mengurangi spasme otot polos pada kolik renalis/ureter. Jenis obat yang digunakan dalam terapi ini ialah nifedipin, dengan dosis 1 kali 30 mg/hari.

Narkotik 

Obat golongan narkotik yang digunakan antara lain :

• Morfin dan kodein. Morfin dan kodein merupakan alkaloid opioid golongan fenantren, dosis analgesik pada morfin 60 mg per oral atau 8 mg IM, sedangkan pada kodein, 32 mg per oral. 
• Meperidin. Sediaan yang digunakan ialah meperidin HCL, tersedia dalam bentuk tablet 50 mg dan 100 mg, dan ampul 50 mg/ml. meperidin lazim diberikan per oral atau IM.

Kortikosteroid

Pemberian prednisolon dapat mengurangi adanya peradangan pada ureter karena efek anti inflamasinya. Dosis prednisolon yang digunakan ialah 2 kali 10 mg/hari. 

Terapi medis

Dalam terapi medis penyakit batu saluran kemih ini pada prisipnya ialah mengusahakan untuk mengeluarkan batu dengan sendirinya, dengan cara pelarutan batu menjadi framen-fragmen yang kecil, dan mencegah penambahan ukuran batu. Adapun indikasi terapi ini dapat dilakukan bila ukuran batu saluran kemih kurang dari 5 milimeter. 

Obat-obat yang digunakan dalam terapi medis pada batu saluran kemih sebagai berikut :

a) Thiazid 

Thiazid atau benzotiadiazid merupakan obat golongan diuretik yang efek farmakodinamiknya ialah meningkatkan ekskresi natrium, klorida dan sejumlah air. Efek natriuresis dan klouresis ini disebabkan oleh penghambatan mekanisme reabsorpsi elektrolit pada hulu tubuli distal (early distal tubule). Selain itu, thiazid juga dapat menghambat ekskresi asam urat.

Thiazid juga dapat menurunkan kadar kalsium urin pada hiperkalsiuria dan efektif dalam mencegah pembesaran ukuran batu, terutama batu kalsium. Jenis diuretika thiazid yang digunakan adalah hidroklorthiazid dan klortalidon, dengan dosis 25 atau 50 mg/hari.

Efek samping dari penggunaan diuretika thiazid antara lain, impoten; meningkatnya kadar kolesterol serum; hiperglikemia; dan adanya hipokalemia. Untuk mencegah terjadinya hipokalemia, pemberian diuretika thiazid hendaknya dikombinasi dengan diretika hemat kalium (spironolakton, triamteren, amilorid) atau dengan kalium sitrat. 

b) Suplemen alkali 

Batu saluran kemih, terutama batu kalsium, batu asam urat dan batu sistin, terbentuk pada suasana urin asam (pH < 5,4), oleh karena itu dengan perubahan pH urin yang semula rendah menjadi tinggi (alkali), diharapkan dapat terjadi pelarutan terhadap batu tersebut.

Obat dari suplemen alkali ini antara lain :

• sodium bikarbonat
• potassium sitrat
• potassium bikarbonat 

Mekanisme kerja dari sodium bikarbonat dan potassium bikarbonat ialah dengan mengikat ion H+ dengan bikarbonat menjadi asam karbonat, dimana asam bikarbonat ini nantinya akan berdisosiasi menjadi karbon dioksida dan air. Bila kadar ion bikarbonat lebih banyak daripada ion H+, maka hampir semua ion bikarbonat berlebihan akan mengalir ke dalam urin karena tubulus hanya sedikit permeabel terhadap ion ini, hal ini menjadikan urin bersifat alkali. 

Efek samping dari pemberian obat-obatan tersebut ialah adanya gangguan dalam sistem pencernaan, hiperkalemia, dan sodium overload. Dosis yang dipakai pada obat ini ialah 1-2 meq/kgBB/hari (3-5 g/hari). 

c) Disulfide exchange medications (thiols) 

Yang tergolong dalam kategori ini ialah :

• D- penisilamin
• (alpha) mercaptopropionglisin (MPG)
• captropil
• N-acetil-L-sistin

Penggunaan D-penisilamin dan MPG dapat menurunkan ekskresi sistin dalam urin, sekitar 1 gram D-penisilamin dapat menurunkan ekskresi sistin dalam urin sebanyak 200mg/g kreatinin. Penggunaan obat ini harus disertai dengan suplemen piridoksin (50 mg/hari), karena obat ini dapat menurunkan kadar vitamin B6 dalam tubuh. 

Obat-obat tersebut di atas diindikasikan pada batu sistin atau sistinuria. Mekanisme obat di ayas ialah dengan membentuk senyawa disulfida dengan sistein, dimana senyawa ini mudah larut dalam urin, sehingga dapat menurunkan pembentukan batu yang mengandung sistein.

Dosis : D-penisilamin (1-2 g/hari terbagi dalam 4 dosis), MPG (300-1.500 mg/hari terbagi dalam 3 dosis), Captopril (150 mg/hari terbagi dalam 3 dosis), N-asetil-L-sistein (2,8 g/hari terbagi dalam 4 dosis)

Efek samping dari obat-obatan tersebut ialah : gangguan saluran pencernaan, hipotensi, batuk, proteinuria, dan sindroma nefrotik.

Allopurinol

Alopurinol merupakan obat pada penyakit pirai, penyakit yang disebabkan oleh meningginya kadar asam urat dalam darah. Mekanisme kerjanya ialah dengan menghambat xantin oxidase, enzim yang merubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Melalui mekanisme umpan balik, alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan prekursor xantin. Selain itu, alopurinol juga dapat menghambat proses nukleasi heterogen kalsium oksalat oleh asam urat dan monosodium urat. 

Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit, reaksi alergi, berupa demam, leukopenia, dan gangguan saluran pencernaan. Dosis alopurinol untuk hiperurisemia ialah 100-200 mg sehari (dewasa), 300 mg sehari untuk anak usia 6-10 tahun, dan 150 mg sehari untuk anak usia di bawah 6 tahun.

Antibiotika

Antibiotika digunakan pada batu struvit, dimana batu ini terbentuk akibat infeksi saluran kemih oleh bakteri, umumnya bakteri gram negatif (proteus sp., klebshiella, E.coli. pseudomonas, dan staphilokokus).

Jenis antibiotika yang digunakan ialah antibiotika dari golongan kuinolon (fluorokuinolon). Jenis-jenis obat dari golongan flurokuinolon antara lain ; siprofloksasin, norfloksasin, ofloksasin, dan pefloksasin. 

Dosis : siprofloksasin (oral 2 kali 250-750 mg/hari, parenteral 2 kali 100-200 mg/hari IV); norfloksasin (oral 2 kali 400 mg/hari); ofloksasin (oral 2 kali 300 mg/hari); pefloksasin (oral 2 kali 400 mg/hari, parenteral 2 kali 400 mg/hari IV) 

Metenamin mandelat

Metenamin mandelat merupakan antiseptik saluran kemih, obat ini dapat menurunkan pH urin dan dalam suasana tersebut, metenamin mandelat terurai dan melepas formaldehid yang bekerja sebagai antiseptik. Obat ini digunakan secra bersamaan dengan antibiotika.

Dosis untuk orang dewasa ialah 4 kali 1 gram/hari, diberikan setelah makan, dosis untuk anak di bawah 6 tahun ialah 50mg/kgBB/hari yang dibagi dalam beberapa dosis.

LITOTRIPSI 

Litotripsi atau pemecahan batu telah mengalami perkembangan yang pesat. Dengan adanya perkembangan tersebut, angka morbiditas dan mortalitas pasien dapat diturunkan, karena terapi ini bersifat non invasif atau minimal invasif.

Litotripsi non invasif atau dengan minimal invasif ialah Extracorporal Shock Wave Lithotripsy (ESWL). Teknik ini menggunakan gelombang kejut untuk menghancurkan batu saluran kemih. Indikasi dilakukan ESWL ini tergantung dari lokasi dan ukuran batu saluran kemih. Lokasi batu yang dapat di terapi ialah pada batu ginjal dan batu ureter dengan ukuran lebih dari 2 cm (batu ginjal) dan lebih dari 1 cm (batu ureter). Litotripsi ekstra korporal menyebabkan fragmentasi batu in situ, sehingga diharapkan fragmen batu tersebut dapat keluar melalui saluran kemih secara spontan , karena ukurannya telah mengecil (2-3 mm). 

Pelaksanaannya ialah pasien diminta berendam ke dalam tangki air, ginjal atau ureter yang ada batunya diarahkan ke tengah pada titik fokus reflektor parabolik dan gelombang kejut berintensitas tinggi difokuskan oleh reflektor, diarahkan menuju pasien. Setelah menerima banyak lepasan, sebagian batu akan menjadi bubuk dan bergerak menuju saluran kemih sebelah distal.

Efek samping dari litotripsi eksta korporal ialah adanya obstruksi ureter oleh fragmen batu dan terjadinya hematom perinefrik.