Varikokel

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Infertilitas merupakan bentuk kegagalan reproduksi yang menjadi masalah besar bagi kesehatan dan kehidupan sosial pasangan suami-istri di seluruh dunia. Sekitar 8-10% pasangan di seluruh dunia mengalami infertilitas selama masa reprodusinya. Secara garis besar, kelainan atau gangguan dapat terjadi pada testis dan epididimis, korda spermatika dan tunika vaginalis. Torsio testis dan varikokel merupakan gangguan yang khususnya terjadi pada korda spermatika dan masih merupakan kasus yang jarang terjadi. Menurut penelitian keadaan ini diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang berumur kurang dari 25 tahun. Testis merupakan bagian dari organ genitalia pria, sehingga gangguan pada testis yang disebabkan oleh torsio testis tentu dapat mengganggu fungsi reproduksi (Linchan, 1994). Begitu pula apabila terjadidilatasi abnormal dari pleksus pampiniformis yang angka kejadiannya pada pria dewasa muda mencapai 15% dan mampu menyebabkan infertilitas pada pria hingga 21-41%.

Hambatan kesuburan pada pria umumnya baru terdeteksi setelah yang bersangkutan menikah sekian tahun namun tidak kunjung dikaruniai momongan. Setelah menjalani pemeriksaan dengan seksama, barulah dapat diketahui kelainan yang menjadi penyebabnya, yang salah satunya adalah varises pada pria atau varikokel. Pada prinsipnya varises adalah pelebaran pada katup-katup vena (pembuluh darah balik).

Seperti halnya varises yang terdapat pada organ-organ tubuh lain, jalan terakhir yang harus ditempuh untuk menyelesaikan masalah ini adalah operasi. Operasi varikokel dilakukan agar keadaan patologis diatas dapat dihilangkan sehingga diharapkan spermatogenesis dapat berjalan normal dan gangguan fertilitas dapat dihilangkan.

B.Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, patofisiologi, etiologi, tanda dan gejala, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis dari varikokel sehingga dapat memberikan tatalaksana yang lebih baik terhadap varikokel.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.Definisi

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel merupakan salah satu penyebab infertilitas pria dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

B.Anatomi

Skrotum dan penis adalah dua organ genital maskulin eksterna, skrotum dapat dianggap sebagai kantung yang menonjol ke luar dari bagian bawah dinding anterior abdomen, yang mengandung ujung bawah funikulus spermatikus, testis dan epididimis. Sedangkan organ genital maskulin interna diantaranya adalah testis, epididimis, duktus deferens, duktus ejaculatorius, uretra, vesica seminalis (glandula seminalis), prostat, glandula bulbouretralis, glandula uretralis.

Funikulus spermatikus merupakan gabungan struktur-struktur yang melalui kanalis inguinalis dan berjalan menuju testis dan dari testis. Struktur-struktur yang terdapat pada funikulus spermatikus adalah vas deferens berfungsi sebagai pengangkut spermatozoa dari epididimis, vena testikularis atau merupakan suatu pleksus vena yang meluas (pleksus pampiniformis), saraf otonom dan prosesus vaginalis.

Testis merupakan organ yang mudah bergerak, yang terletak dalam skrotum.ukuran testis pada orang dewasa adalah 4 x 3 x 2,5 cm dengan volume 15-25 ml, berbentuk ovoid. Masing-masing testis dikelilingi oleh kapsula fibrosa yang kuat (tunika albuginea) yang membagi dalam organ menjadi lobulus-lobulus, dengan tiga tubulus seminiferus yang berkelok-kelok di setiap lobulus. Rete testis adalah tempat dimana tubulus tadi bermuara, yang dihubungkan dengan ujung atas epididimis oleh duktus eferentes. Testis mengalami desensus melalui pelvis dan kanalis inguinalis selama bulan ke tujuh dan ke delapan kehidupan fetal. Ragsangan normal untuk desensus testis adalah testosteron yang disekresi oleh testis fetus. Testis mendapat tiga selubung yang sama atau tiga lapisan fasia konsentrik.

Sperma atau semen terdiri atas spermatozoa (dihasilkan oleh testis), getah dari glandula seminalis dan prostat. Aliran spermatozoa dan sperma berturut-turut adalah tubuli seminiferi kontorti, tubuli seminiferi rekti, rete testis, duktus eferentes testis, duktus epididimis, duktus deferens, duktus ejakulatorius, hingga pars prostatika.

Spermatogenesis normal hanya dapat terjadi bila berada dalam suhu yang lebih rendah daripada suhu abdomen. Testis yang berada di dalam skrotum, berada dalam suhu 3ºC lebih rendah daripada suhu abdomen. Pengaturan suhu testis dalam skrotum tidak sepenuhnya dimengerti, di luar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada disekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati rongga abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil atau dalam pembahasan lain disebutkan bahwa daerah permukaan kulit skrotumsecara refleks dapat diubah dengan kontraksi muskulus dartos dan muskulus kremaster. Secara histopatologis, testis terdiri dari atas kurang lebih 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Di dalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogenia dan sel sertoli, sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-sel spermatogenia pada proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel sertoli berfungsi memberi makanan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau disebut sel interstisial testis berfungsi dalam menghasilkan hormon testosteron. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan atau maturasi di epididimis setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama getah dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ke ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah dicampur dengan cairan-cairan dari epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen atau mani. Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, arteri kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika. Sekarang diketahui bahwa vena-vena testikularis dalam funukilus spermatikus yang membentuk pleksus pampiniformis bersama dengan cabang-cabang arteri testikularis, yang terletak dekat dengan vena mungkin membantu menstabilkan suhu testis dengan mekanisme pertukaran panas secara counter-current.

Fertilitas adalah kemampuan seorang istri untuk menjadi hamil dan melahirkan bayi hidup dari suami yang mampu menghamilinya. Infertilitas adalah gangguan kemampuan reproduksi yang meskipun dapat terjadi pembuahan, tetapi kehamilan yang terjadi terganggu dalam perjalanannya dan berakhir dengan keguguran atau lahirnya bayi mati.

Pasangan infertil merupakan pasangan suami-istri yang meski dengan senggama teratur tanpa pemakaian ontrasepsi, dalam masa 12 bulan berturut-turut tidak menghasilkan kehamilan dan/atau melahirkan bayi hidup.

Epididimis merupakan saluran yang sangat berkelok-kelok yang panjangnya 20 feet (6 m), terbenam dalam jaringan ikat, berasal dari kauda epididimis sebagai vas deferens, yang masuk ke funikulus spermatikus. Epididimis ini mempunyai fungsi sebagai tempat penyimpanan spermatozoa dan memungkinkannya untuk menjadi matang. Fungsi penting lain dari epididimis adalah mengabsorbsi cairan, atau fungsi lainnya yang mungkin juga memberikan makanan pada sperma yang sedang matang.

C.Patofisiologi

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain:
1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

Pleksus pampiniformis atau pembuluh vena yang meninggalkan testis pada beberapa orang dapat mengalami dilatasi yang abnormal akibat adanya gangguan aliran balik vena spermatika interna dan dikenal sebagai varikokel. Varikokel lebih sering mengenai testis kiri dibanding testis kanan, oleh karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan vena spermatika interna kanan bermuara pada vena cava yang agak miring. Faktor lain selain itu adalah vena spermatika kiri lebih panjang dari kanan.

Varikokel mungkin juga disebabkan oleh terlambatnya aliran pembuluh vena renal kiri, sperti tumor ginjal dan tekanan keras dari otot-otot perut. Timbulnya varikokel secara tiba-tiba bisa menjadi petunjuk adanya masalah yang lebih serius, seperti penyumbatan ginjal atau tumor lokal. Aliran darah yang tidak normal disebabkan oleh varikokel yang dapat mempengaruhi konsentrasi kondisi testosteron di testis yang pada akhirnya menghambat produksi sperma.

Varikokel dapat juga menyebabkan menurunnya jumlah oksigen dan zat makanan yang diperlukan bagi pertumbuhan sperma. Sperma dengan varikokel mudah menyusut dan hancur. Biasanya tidak ada gejala yang menyertai varikokel, namun beberapa pria terdapat perasaan berat pada sisi yang terkena. Pada pemeriksaan fisik terdapat massa yang teraba seperti kantung cacing dan tidak teraba pada posisi berbaring.

D.Etiologi

Sampai saat ini penyebab pasti varikokel belum diketahui, namun beberapa faktor di bawah ini dianggap sebagai pemicunya :

• Faktor genetik

Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkannya pada anak. Karena sejak lahir, anak-anak ini mewarisi pembuluh-pembuluh darah yang mudah melebar.

• Makanan

Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh darah. Contohnya adalah makanan yang diolah dengan cara dibakar.

• Suhu

Idealnya suhu testis adalah 1-2 ºC dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik daerah itu. Awalnya, suhu tinggi ini sangat berpotensi menurunkan kualitas sperma pada akhirnya akan mengganggu fungsi testis dalam menghasilkan sperma.

Sudah bukan rahasia lagi jika suhu tinggi bukanlah hal yang ramah terhadap organ reproduksi pria. Para pria yang bekerja di pertambangan, juru masak profesional atau mereka yang bekerja di tempat-tempat yang memiliki tingkat radiasi tinggi dan sejenisnya, merupakan kelompok yang beresiko tinggi terkena varikokel. Karena organ reproduksi mereka cenderung berada pada kondisi dengan suhu diatas rata-rata untuk jangka waktu lama.

• Tekanan intraabdomen tinggi

Pria dengan rutinitas sehari-hari yang menyebabkan tekanan tinggi di daerah sekitar perut pun bisa memicu munculnya varikokel. Jangan bayangkan hanya aktivitas fisik yang dilakukan buruh saja yang akan membuat tekanan abdomen tinggi. Seorang penyanyi, bila teknik menyanyinya tidak banar pun bisa mengalami peningkatan tekanan intrabdomen.

Faktor-faktor resiko ini tidak bisa disama ratakan pada setiap pria, sebab pria dengan gaya hidup tidak sehat dan selalu di ruangan dengan suhu tinggi pun kadang tidak bermasalah. Sebaliknya, pria yang selalu menjaga kesehatanyya secara umum namun tetap saja terkena varikokel.

E.Gambaran Klinis dan Diagnosis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh ada benjolan di atas testis yang terasa nyeri.

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah kranial testis.

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 derajat, yaitu :

1. Derajat kecil : adalah verikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver valsava.
2.  Derajat sedang : adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava
3. derajat berat : adalah varikokel yang sudah daptdilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubulus seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut Mc Leod, hasil analisis semen pada verikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah perma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered)

F. Terapi

Masih terjadi silang pendapat diantara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi varikokel. Diantara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan vertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi. tindakan yang dapat dilakukan antara lain :
1. Ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi.

2. Varikokelektomi cara Ivanisevich.

3. atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna (embolisasi).

Keuntungan embolisasi varikokel antara lain:

• sama efektifnya dengan pembedahan, dibuktikan dengan peningkatan analisis semen dan rata-rata kehamilan.
• Tidak membutuhkan insisi pembedahan.
• Rata-rata komplikasi rendah.
• Waktu pemulihan lebih cepat.

Paska tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator antara lain:

• Bertambahnya volume testis.
• Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan).
• Pasangan itu menjadi hamil.  

G.Prognosis

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadiperbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

BAB III

KESIMPULAN

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel merupakan salah satu penyebab infertilitas pria dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

            Varikokel lebih sering mengenai testis kiri. Biasanya tidak ada gejala yang menyertai varikokel, namun beberapa pria terdapat perasaan berat pada sisi yang terkena.  Pada pemeriksaan fisik terdapat massa yang teraba sebagai ‘sekantung cacing’ massa ini timbul pada posisi tegak tetapi dapat mengosongkan isinya, dan tidak teraba pada sisi berbaring. Perbaikan verikokel yaitu dengan cara pembedahan.

     

DAFTAR PUSTAKA

1. Robson WLM, Leung AKC. The circumcicion question. Postgrad Med.1992; 91:237-43.
2. Gee WF, Ansell JS. Neonatal circumcision: a ten year overview. Pediatrics. 1976; 58: 842-7.
3. Thomas LTC, Wiswell, Geschke DW. Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcision boys. Pediatrics. 1989; 83: 1011-14.
4. Garat JM, Chechile G, Algaba F, Santalaria JM. Balantis Xerotica Obliterans in Children. Indian J Urol. 1986; 136: 436-7.
5. Kumar R, Gupta NP. Varococele and the urologist. Indian J Urol. 2006; 22: 98-104.
6. F.H. COMHAIRE, D. DE KRETSER, T.M.M. FARLEY, P.J. ROWE, on behalf of the World Health Organization Task Force on the Diagnosis and Treatment of Infertility: The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertility and Sterility, 1992; 57: 1289-1293
7. F.H. COMHAIRE: Varicocele and its role in male infertility. Oxford reviews of Reproductive Biology, 1986; 8: 165-213.
8. M. KUNNEN, F.H. COMHAIRE: Fertility after varicocele embolization with Bucrylate. Annales de Radiologie, 1986; 29: 169-171.
9. F.H. COMHAIRE, M. KUNNEN: Factors affecting the probability of conception after treatment of subfertile men with varicocele by transcatheter embolization with Bucrylate. Fertility and Sterility, 1985; 43: 781-786.