Kuesioner Sanitasi Dasar

Dalam ilmu kedokteran keluarga, sangat penting memperhatikan kondisi penyakit yang dialaminya dengan kondisi lingkungan tempatnya tinggal. Salah satu komponen yang perlu diperhatikan adalah sanitasi dasar di lingkungannya. Karena tidak jarang penyakit-penyakit yang dialami oleh pasien justru berada di lingkungan sekitarnya si pasien berada sehari-hari. Pada tabel di bawah ini, saya sajikan sekelumit contoh hal-hal yang perlu ditanyakan pada pasien atau keluarga mengenai sanitasi dasar yang mungkin akan berpengaruh pada kondisi pasien.

No.	Pertanyaan	Jawaban
		Ya	Tidak
1.	Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yang dapat menjadi sumur pencemaran?
2.	Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dari sumur?
3.	Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur?
4.	Apakah saluran pembuangan rusak/tidak ada?
5.	Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
6.	Apakah ada/sewaktu-waktu ada air di atas lantai semen sekeliling sumur?
7.	Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air merembes ke dalam sumur?
8.	Apakah ember dan tali timba seaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran?
9.	Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes ke dalam sumur?
10.	Apakah dinding semen sepanjang kedalaman 3 m dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/sempurna?