Angina Plaut Vincent

DEFINISI

Angina plaut vincent merupakan penyakit akut atau kronik pada membran mukosa mulut yang dapat menular, dan bermanifestasi pada tenggorokan, bronkus, mata dan genitalia. Penyakit ini mempunyai karakteristik klinis yaitu onset yang kronik atau sedikit lambat, lesi lokal, nyeri pada kasus yang akut dan tanpa nyeri atau nyeri minimal bila telah terjadi ulkus, limfadenopati pada daerah yang terkait, nafas yang berat / offensive, mempengaruhi proses menelan terutama jika lesi terletak pada mulut atau tenggorokan. Pemeriksaan patologisnya menunjukkan adanya pseudomembran atau ulkus yang sudah pecah, dengan dasar perdarahan berwarna merah, dan dapat ditemukan adanya bakteri B. fusiformis dan Spirochæta vincenti. 

ETIOLOGI

Organisme penyebab dari Angina plaut vincent belum dapat dijelaskan secara pasti, tetapi sejak Vincent melaporkan penyakit ini, dan adanya kontribusi dari Vincent, sehingga dapat diterima bahwa penyebab utama angina plaut vincent adalah Bacillus fusiformis dan Spirochaeta vincenti, walaupun bakteri ini merupakan flora normal di mulut. Nichols menyatakan bahwa beberapa spesies dapat menjadi virulen sehingga menyebabkan ulkus dan dapat menyebar. Bagaimanakah kedua organisme ini berhubungan satu sama lain dan bagaimanakah patogenesisnya, bagaimana kedua organisme ini dapat diidentifkasi secara epidemik, jawabannya masih belum memuaskan. Baik B. fusiformis ataupun S.Vincent, ditemukan di mulut, beberapa tidak dapat dibedakan dengan basil vincent secara morfologi.

Gambar 1. Mikroskopis Bacillus fusiformis

Zinsser, Vincent, Plaut dan Babes, mendeskripsikan B. fusiformis sebagai bakteri berbentuk batang yang tidak bergerak, dengan panjang 3-10 mikro, dan mempunyai ketebalan di tengah yang bervariasi sekitar 0.5-0.8 mikron. Dari tengah mereka lancip, kemudian secara bertahap hingga ke ujungnya yang blunt atau tajam. Panjang basil ini bervariasi pada preparasi yang berbeda. Basil ini lurus tetapi kadang-kadang sedikit melengkung membentuk kurva. Basil ini tidak mudah di cat dengan weaker aniline dyes, tetapi dapat dengan mudah diapus menggunakan cat Loffler metilen blue, carbol fuchsin, atau tercat lebih sempurna dengan Giemsa. Pada pengecatan dengan Gram, basil tampak tidak berwarna. Basil tercat lebih baik atau dalam pada ujung basil dan menunjukkan banded atau striped alternation dan area tengah basil yang tidak tercat. Kualitas pengecatan tidak tampak seperti pada basil difteri, dan menurut Babes, area yang tercat lebih gelap merupakan granula metakromatik. 

Menurut Zinsser, spirilla yang ditemukan pada Angina plaut vincent, lebih panjang daripada B. Fusiformis, tersusun dari beberapa undulasi, dangkal dan mempunyai kelengkungan ireguler tidak seperti Spirochaeta pallida yang mempunyai kelengkungan yang lebih teratur. Spirilla lebih sulit di cat daripada basil dan biasanya lebih khas pada pengecatan. Pada Spirilla tidak terdapat granula metakromatik. 

Gambar 2. Mikroskopis Borrelia vincentii

Organisme yang menyebabkan Angina plaut vincent tidak hanya B. fusiform dan Spirochetae, tetapi biasanya melibatkan Staphylokokkus, Streptokokkus dan basil Difteri. B. fusiformis dan Spirochaetae saling bersimbiosis. Walaupun kedua bakteri tersebut merupakan penyebab angina plaut vincent, tetapi organisme yang dapat memperparah belum dapat diketahui. 

Pada beberapa pekerja angina plaut Vincent dengan tipe ulceratif biasanya disebabkan karena Sifilis. Kecurigaan ini didasarkan pada penampakan ulkus, onset dan reaksi Wassermann. Diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis saja, dan bila belum terdapat komplikasi, maupun yang tidak diawali dengan manifestasi Sifilis. Terapi topical diperlukan pada Angina plaut Vincent. Terdapat bukti yang cukup untuk mendukung pernyataan bahwa pada Angina plaut vincent reaksi Wassermann akan negative, kecuali bila superinfeksi dengan Sifilis. 

Barnes menyatakan bahwa bentuk yang paling parah dan fatal yaitu nekrosis gangrenous dapat ditemukan pada pasien yang menderita leukima atau kelainan hematologi esensial. Bouty menjelaskan bahwa pada Angina plaut vincent tipe pseudomembran bakteri yang ditemukan adalah basil abbudant, yang disertai dengan kokkus, sedangkan pada tipe ulseratif, organisme yang bertanggung jawab adalah bakteri gram negatif, motil dan spirilla berflagella.

Peneliti Inggris mengamati bahwa Angina plaut selalu disertai dengan ginggivitis. Pemeriksaan pada 3000 pria di rumah sakit militer Inggris tahun 1918, yang menderita luka atau penyakit selain ginggivitis, sebanyak 359 kasus (11.9 %) menunjukkan adanya ginggivitis yaitu 354 adalah subakut atau kronik dan 5 kasus adalah tipe ulceratif. Barker dan Miller memandang Angina plaut pada semua kemungkinan, terdapat ginggivitis peridental dan berhubungan dengan lesi gusi dan dapat menyebar hingga ke semua bagian mulut dan tenggorokan, bahkan hingga ke trakea dan bronkus. 

McKinstry percaya bahwa ginggivitis merupakan fokus awal terjadinya infeksi yang kemudian menyebar ke tonsil, palatum, dan lain sebagainya. McKinstry memeriksa 1320 prajurit yang sehat dan menemukan bakteri fusiform dan Spirochetae pada 32 prajurit, dan dari 230 orang yang direkrut 95 orang tersebut positif. Hubungan antara Angina plaut dengan ginggivitis peridental telah dilaporkan oleh Taylor dan McKinstry. Mereka melakukan pemeriksaan sistematik pada gusi pada 70 pasien dengan angina plaut vincent, dan menemukan bahwa pada setiap kasus selalu disertai dengan infeksi gusi. Pada kebanyakan kasus terdapat ginggivitis peridental lokal atau marginal, dan pada sekitar 150 kasus ditemukan ginggivitis yang disebabkan karena fusi-spirillia, karkateristik lesi penyakit Vincent dijumpai di tonsil dan faring pada 70 kasus. 

Organisme penyebab Angina plaut vincent juga dapat ditemukan pada mulut orang yang sehat. Jika kita mengakui bahwa organisme ini merupakan organisme yang bertanggung jawab sebagai penyebab angina plaut vincent, berarti karier, baik akut ataupun kronik juga dapat dijumpai. Tetapi seperti yang telah ditunjukkan oleh Nichols, dengan pengetahuan kita yang sekarang tidak terdapat dasar ilmu bagi penderita karier. Cara penularan dan faktor predisposisi belum dapat dipahami secara jelas. Sauberwald, melaporkan wabah pada tentara Jerman, dimulai di rumah sakit umum dan muncul secara tiba-tiba pada daerah yang lain. Barker dan Miller menemukan bahwa penyakit ini bisa sangat menular, seperti yang terlihat pada hampir 200 dari 800 tawanan Jerman mengidap penyakit tersebut dalam 2 hari. 

Faktor predisposisi merupakan hal yang paling penting sehingga penyakit ini dapat dicegah. Pertama-pertama adalah kesalahan dalam menjaga kebersihan mulut. Karies gigi, bahan organik yang terfermentasi, cacat gigi dan juga mengabaikan kebersihan mulut dapat menyebabkan ginggivitis, pyorrhea alveolaris, abses, dan lain sebagainya. Ketahanan membran mukosa bahkan kekebalan tubuh pun ikut menurun. Mulut menjadi sangat kotor dan pada kondisi ini Spirochetae berkembang biak. Pasien yang mempunyai daya imun yang rendah sangat mudah terkena penyakit ini. 

Selama perang, khususnya saat awal perang, Angina plaut vincent sering disebut dengan Trench mouth, Trench gum, dan lain sebagainya. Terdapat keyakinan akan tidak adanya kelainan seperti parit, selain kebutuhan untuk mempertahankan kebersihan mulut yang dianggap berperan sebagai penyebab penyakit ini. 

Merokok juga merupakan faktor penting yang berperan. Barker dan Miller mengatakan betapa pentingnya menjaga kesehatan, dan Sauberwald juga berpendapat yang sama. Penyakit ini lebih banyak menyerang orang dewasa tua. Statistik dari Inggris1 menunjukkan bahwa prevalensi Angina plaut vincent pada orang dengan usia kurang dari 25 tahun sangat rendah yaitu 6.7 % dan mereka yang berusia lebih dari 35 tahun mempunyai prevalensi tertinggi yaitu 19.2 %. Faktor predisposisi karena kekurangan vitamin masih tidak jelas. 

PATOFISIOLOGI

Secara umum jenis radang gusi melibatkan marginal gingiva dan dibawa oleh akumulasi dari plak mikroba pada seseorang atau orang dengan kebersihan mulut yang tidak baik. Radang gusi didapatkan sebagai hasil melalui tahap awal untuk menghasilkan luka awal, yang kemudian berkembang hingga menjadi penyakit yang lebih serius.

Tahap awal dari sebuah radang exudatif akut dimulai dalam empat atau lima hari dari akumulasi plak. Kedua cairan gingival dan migrasi neutrophils meningkat. Endapan fibrin dari kolagen dan pemusnahan dapat terjadi dalam tahap awal. Sekitar satu minggu, transisi ke awal luka yang ditandai oleh adanya perubahan limfosit infiltrat predominan. Monosit dan sel plasma juga dapat muncul. Seiring berjalannya waktu, luka menjadi kronis dan ditandai dengan adanya sel plasma dan B lymphocytes. Sebagai peradangan lokal kronis yang berlangsung, di mana kantong mengembangkan gingiva memisahkan dari gigi. Ini dan dapat memperdalam kantong darah selama penyikatan gigi, menyeka, dan bahkan mengunyah biasa. Dikarenakan peradangan tetap berlanjut, periodontal ligaments roboh dan muncul kerusakan alveolar bone lokal. Pada akhirnya akan kehilangan gigi dan terjadi kerontokkan gigi.

Angina plaut sama sekali berbeda dengan sindrom yang disebabkan oleh infeksi akut pada gingiva dengan organisme seperti Prevotella Intermedia, alpha-hemolytic streptococci, spesies Actinomyces, atau sejumlah spirochetes oral lainnya. Angina plaut dapat menyebabkan kerusakan yang cepat pada sel-sel yang terkena, baik lokal atau penyebaran infeksi sistemik. Noma (cancrum oris) adalah sindrom Angina vincent yang menyebar di luar gingiva. Infeksi menyerang jaringan lokal dari mulut dan wajah. 

MANIFESTASI KLINIK

Waktu inkubasi Angina plaut vincent tidak diketahui secara pasti. Mula-mula akan muncul membrane difteroid keabu-abuan, kehijauan atau kekuningan pada tonsil (paling banyak), tetapi juga dapat muncul di gusi, uvula, dan faring; pada kenyataannya dapat juga ditemukan di membrane mukosa laring, bronchus atau trakea, biasanya dengan perluasan. Tempat tersering adalah tonsil dan gusi. Membrane ini lengket dan bila diambil akan tampak permukaan yang berdarah dan merah. Nafas berbau busuk,gingivitis dan pyorrhea alveolaris sering dijumpai pada Angina plaut vincent. Lesi ini biasanya unilateral, tetapi tidak selalu. Kelenjar limfanodi membesar dan nyeri, tetapi tidak mengalami supurasi. Terdapat nyeri telan dan demam yang tinggi sekitar 99 – 100 F, tetapi jarang lebih dari 102 F. Nyeri kepala, anoreksia, malaise, nyeri sendi, keletihan, dan depresi pada berbagai derajat merupakan keluhan yang sering muncul. 

Gambar 3. Angina plaut vincent

Ulkus biasanya diikuti dengan adanya pseudomembran. Ulkus irregular dengan tepi yang tidak rata dan terdapat penampakan seperti lubang, dan walaupun biasanya bagian yang terkena hanya jaringan lunak saja tetapi tulang juga dapat terkena. Nyeri bukan merupakan gejala yang menyolok dan khas. Bila Angina plaut vincent menyerang tonsil, biasanya letaknya adalah unilateral dan terletak di belakang pillar, tetapi dapat juga merusak seluruh tonsil. Infeksi juga dapat meluas ke seluruh membrane mukosa mulut. 

Terdapat 2 tipe Angina plaut vincent yaitu:

Tipe difterioid atau pseudomembran superficial

Dimulai dengan pseudomembran yang berwarna keabu-abuan hingga putih pada salah satu tonsil dan meluas ke jaringan yang berdekatan dengannya. Membran dapat dengan mudah di lepas, sehingga pada dasarnya muncul perdarahan dan ulkus yang dangkal. 

Tipe ulceratif

Merupakan tipe yang paling sering muncul bila dibandingkan dengan tipe difteroid, yaitu ulkus dengan jaringan yang dalam, ditutupi oleh eksudat yang tebal, krim dan berwarna kuning yang mudah diangkat, dan timbul dasar yang berdarah, berwarna merah dan bergranular. 

Kedua tipe tersebut diatas lebih sering menyerang unilateral. Pembagian ini dapat diterima, tetapi Campbell dan Dyas membagi angina plaut vincent sebagai berikut :

1. Tipe I : kelainan pada tonsil 
2. Tipe II :ulkus pada rahang bawah atau gigi molar paling belakang. 
3. Tipe III : kelainan pada gigi
4. Tipe IV : kelainan pada seluruh mukosa bukkal. 

McKinstry juga membagi dengan beberapa tipe, yaitu infeksi pada gusi, infeksi pada tonsil (vincents angina) dan infeksi pada membran mukosa mulut. Penulis menyatakan bahwa bentuk yang paling sering pada Angina plaut vincent adalah Ginggivitis peridental ulvceratif khususnya pada gigi insisivus bawah, molar belakang bawah, gigi taring. Kiefer remarking klasifikasi menurut Vincent yaitu tipe difteroid dan tipe ulseromembranous meragukan sejak ditemukannya membran vesikular, lakunar dan bentuk ulceratif baik secara kombinasi atau sendiri-sendiri. 

Pengalaman membuktikan bahwa penyakit Vincent tidak terbatas dalam mulut dan merupakan penyakit yang serius. Lesi multipel dapat terjadi pada semua membran mukosa di seluruh bagian tubuh sehingga dapat menyebabkan kematian. Oleh karena itu prognosisnya belum dapat dipastikan. Bowman menemukan kasus dengan lesi multipel pada beberapa bagian tubuh. Infeksi primer terdapat pada mulut, glans penis dan infeksi selanjutnya pada konjungtiva yang ditularkan melalui jari. Campbell dan Dyass menemukan 7 kasus dengan infeksi pada bronkus yang bermanifestasi sebagai bonchitis derajat sedang hingga berat, copius expectoration, demam subfebril, dan depresi pada pemeriksaan sputum mengandung Fusi-spirilla. Infeksi ini dapat sembuh dengan sendirinya dalam waktu 3 minggu. Penulis melaporkan balanitis yang disebabkan oleh Fusi-spirilla, dengan penampakan adanya preputium yang edema dimana membran dan meluas sampai di glans. Corbus menggambarkan balanitis ulseratif karena infeksi Vincent dikenal sebagai ”fourth disease”. Corbus berpendapat kondisi ini sering salah didiagnosis dengan chancroid, walau pun demikian hal ini dapat dibedakan dengan ditemukannya B. Fusiformis dan Spirillum dan basil Ducrey-unna. Sebuah kasus juga dilaporkan dari sebuah rumah sakit di Coblenz yaitu ulkus pada meatus uretra yang pada pemeriksaan juga ditemukan B. Fusiform dan Spirillum, sehingga diterapi dengan terapi topikal seperti untuk penyakit Vicent.

Penyembuhan berlangsung dalam beberapa minggu dan biasanya jarang rekuren. Menurut Bouty3, penyakit ini kambuh dalam waktu 3 minggu setelah serangan pertama, dan bila kambuh komplikasi dapat terjadi. Hampir 25.000 pasien di Rumah sakit Coblenz, terdapat 2 pasien yang meninggal karena penyakit Vincent. Salah satu penyebab kematian itu adalah edema laring, dan yang lainnya adalah septikemia streptokokkus. Pada kedua kasus ditemukan adanya ulkus yang sangat dalam dan membran pada tonsil, palatum durum dan palatum molle. Pertama-tama akan terjadi edema laring, kemudian infeksi tenggorokan karena streptokokkus, terjadi abses di tonsil tanpa pus. Sebelum meninggal kultur darah positif untuk streptokokkus. 

DIAGNOSIS

Diagnosis Angina plaut vincent tanpa komplikasi sangat mudah. Terdapat gejala onset yang perlahan, limfadenitis servikal, nafas foul, gejala yang terkait seperti lesi unilateral. Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pengecatan dengan gram dan medan gelap menunjukkan adanya B. Fusiform dan Spirocheatae vincent. Bentuk ulkus membranous harus dapat dibedakan dengan ulkusmembranous akibat Difteria, yaitu pada penyakit Vincent terdapat pseudomembran sedangkan pada Difteri terdapat membran yang sejati. Ulkus pada Angina plaut vincent juga harus dibedakan dengan sifilis, mungkin dengan melakukan pemeriksaan medan gelap, pada Sifilis dapat ditemukan Spirochaeta pallida yang secara morfologis dapat dengan mudah dibedakan dengan Spirochaeta vincent. Ulseratif Vincent atau ulkus sifilis pada tonsil, reaksi Wassermann pada sifilis dan negatif pada penyakit Vincent. Riwayat penyakit sifilis di bagian tubuh yang lain dapat mendukung diagnosis. 

Perlu diingat bahwa Angina plaut vincent biasanya superimposed dengan Difteri dan Sifilis atau pun pada pasien yang karier terhadap difteri. Semua kombinasi penyakit ini didapatkan pada pasukan Amerika selama perang. 

Hasil pemeriksaan darah pada Angina plaut vincent kurang penting karena perubahan sel darah putih kurang bermakna. Leukositosis lebih dari 10.000/mm3 sangat jarang. Deglos melaporkan 21 kasus yang diobservasi di rumah sakit miliknya, jumlah leukosit kira-kira sekitar 10.000/mm3 dan hitung eritrosit berkisar 3.000.000/mm3. Anemia bukan tanda yang khas diantara kasus di Amerika. 

Kasus yang terjadi pada Coroporal V, sebuah perusahaan senjata yang dibangun pada tanggal 2 mei dan ditutup pada tanggal 16 Agustus 1918 mengalami keluhan utama seperti nyeri perut, dada, punggung dan kepala, vertigo, batuk ringan selam 2 minggu. Tidak ada dahak. Hasil rekam medis menunjukkan bahwa suhunya menunjukkan tipe suhu septikemia selama perjalanan penyakit dan kondisi umum baik. 

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk Angina plaut vincent diantaranya sebagai berikut :

1. Difteri 
2. Tonsilofaringitis 
3. Kandidiasis mulut, 

PENGOBATAN

Tujuan perawatan adalah untuk menyembuhkan infeksi dan meringankan gejala. Treatment yang spesifik telah direkomendasikan beberapa ahli untuk pengobatan angina plaut Vincent. Pada pengobatan yang spesifik arsenic digunakan baik secara local atau secara intravena, sementara dalam pengobatan empiric dapat digunakan silver salts, methylene blue dalam alcohol, liquor potassii arsenitis, dan asam salisilat sebagai obat yang direkomendasikan. Menjaga kebersihan mulut adalah perawatan terbaik untuk penyakit ini. Menyikat gigi dengan bulu sutra yang pendek sesering mungkin, setidaknya dua kali sehari setelah makan dan sebelum tidur. Pembilasan dengan air garam (1/2 sendok teh garam dalam satu gelas air) dapat meringankan gusi yang sakit. Hydrogen peroksida dapat digunakan untuk membilas gusi, dan sering dikombinasikan untuk menyingkirkan jaringan gusi yang mati atau yang sekarat. Obat seperti analgetik dapat digunakan sebagai pengurang rasa tidak nyaman. Lidokain juga bisa digunakan sbagai terapi pada gusi dengan sakit yang parah. Iritant seperti rokok dan makanan yang pedas wajib untuk dihindari.

Pada tahun 1910, Ehrlich meneliti kegunaan dari salvarsan pada perawatan penyakit Vincent. Para klinisi biasa menggunakan obat ini terutama pada stadium yang parah. Obat ini mahal tapi mempunyai aksi terbaik saat diberikan melalui intravena, tetapi terapi dengan obat ini tidak dilakukan secara rutin. Sebagian besar terapi rutin dilakukan dengan cara terapi lokal yang sederhana dan perbaikan terhadap kebersihan mulut tidak selalu dijadikan sebagai prosedur rutin.

Pemberian salvarsan atau neosalvarsan secara intravena sudah digunakan pada angkatan bersenjata dalam kasus yang menahun, walaupun jarang digunakan. Pada umumnya pasien yang menderita penyakit Vincent dipisahkan dari pasien yang menderita penyakit radang tenggorokan, namun tidak ada upaya khusus yang dilakukan untuk memisahkan antara penderita penyakit Vincent dengan radang tenggorokan. Pemisahan alat-alat makan dilakukan pada beberapa rumah sakit, namun tidak ada bukti kuat yang menyebutkan bahwa pasien dapat tertular penyakit ini melalui kontak alat makan. 

Berdasarkan data terbaru pengelolaan pasien dengan difteri adalah

1. Isolasi
2. Oksigenasi (O2 1-2 liter/menit)
3. Analgesik
4. Antibiotik (penyebabnya bakteri gram negatif) : cefalosporin generasi II atau III, kloramfenikol 50-70/kgBB – max 2000mg/hari, amoxicilin + as clavulanat 50mg/kgBB selama 14 hari, tetraciclyn 15-25 mg/kgBB
5. Antiinflamasi 3 x 0,05 mg/kgBB/hari, 
6. Antihistamin
7. Antipiretik 15 – 20 mg/kgBB/kali pemberian, maksimal dosis 90mg/kgBB/hari 
8. Neurotropik 
9. Terapi dietika adalah diit cair TKTP. Kalori dan protein disesuaikan dengan berat badan, pemberian 6 kali sehari/4 jam sekali.

KOMPLIKASI

Bila tidak mendapat perawatan yang baik, akn terjadi komplikasi sebagai berikut :

1. Terjadi gangguan jalan nafas 
2. Infeksi meluas 
3. Kehilangan gigi 
4. Periodontis 

PROGNOSIS

Hampir semua kasus dapat sembuh sempurna. Rata-rata lama sakit diantara tentara Amerika adalah 14,97 hari. Diantara 6.189 pasien angina plaut vincent selama perang, didapatkan 12 pasien meninggal. Pada tahun 1917 tidak ada pasien yang meninggal dan pada tahun 1918 terdapat 8 pasien meninggal diantara 7 pasukan kulit putih dan 1 pasukan kulit berwarna. Selama tahun-tahun berikutnya terdapat 4 pasien yang meninggal, tetapi lebih karena karena komplikasi dari Angina plaut vincent.

PENCEGAHAN

Pencegahan yang spesifik belum ada yang diketahui sebelum perang. Penyakit ini merupakan infeksi dan cara penularannya belum diketahui. Organisme penyebab juga merupakan flora normal di mulut. Factor yang berperan adalah ketahanan mukosa, sehingga pencegahannya dengan menjaga kebersihan mulut. Pendapat para pakar di Inggris yaitu jika gusi dan mulut tetap bersih tidak akan terjadi gingivitis marginal, dan jika tidak terdapat gingivitis marginal, tidak akan terjadi pyorrhea dan angina plaut vincent. Sejak diketahui bahwa terdapat organisme dapat ditemukan pada lesi, kemungkinan menggunakan cangkir dan alat makan mempunyai arti sangat penting dalam hal penularan. 

DAFTAR PUSTAKA 

1. History of the Great War (British), Medical Services, Pathology. His Majesty's Stationery Office, London, 1923, 533. 
2. Sobernheim, W.: Kurze serologische Mitteilung zur Angina Vincenti-Frage. Archie für Laryngologie und Rhinologie, Berlin, 1909, xxi, Heft 3, 504. 
3. Bouty, R. J. C.: Vincent’s Angina among the Troops in France. The British Medical Journal, London, November 24, 1917, ii, 685. 
4. Theisen, C. F.: Report of Some Interesting Cases of Vincent’s Angina. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, St. Louis, 1918, xxvii, No. 2, 594. 
5. Chalier, J.: A propros de l’angine de Vincent. Le Progrès Médical, Paris, 1918, No. 20, 174. 
6. Deglos, E.: Quelques observations a propos de l’angine de Vincent. Un cas compliqué de sphacèle grave des tissus voisins. Lyon médical, 1918, cxxvii, No. 1, 3. 
7. Sauerwald: Ueber, Angina Vincenti und Noma. Berliner klinische Wochenschrift, Berlin, 1917, liv, No. 5, 111. 
8. Sachs, Otto: Demonstrationsabend im k. u. k. Garnisonsopital Nr. 2 in Wien, April 2, 1917. Wiener klinische Wochenschrift, Wien, 1917, xxx, No. 35, 1122. 
9. Based on History of Base Hospital, Camp Grant, Ill., by Lieut. Col. H. C. Michie, M. C. On file, Historical Division, S. G. O. 
10. Personal observation of the author. 
11. Nichols, Henry J.: Carriers in Infectious Diseases. Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1922, 98. 
12. Zinsser, Hans: A Textbook of Bacteriology. D. Appleton and Co., New York, Fifth Edition, 1922, 867. 
13. Babes, V.: Spindelförmige Bazillen. Handbuch der Pathogenen Mikroorganismen. Ergänzungsband I, Jena, 1907, Heft 2, 271. 
14. Barnes, H. A.: Vincent’s Angina. The Medical Clinics of North America, Philadelphia, 1918, i, No. 4, 997. 
15. Barker, L. F., and Miller, S. R.: Perforating Ulcer of the Hard Palate Resembling Tertiary Syphilis. The Journal of the American Medical Association, Chicago, 1918, lxxi, No. 10, 793. 
16. McKinstry, W. H.: Vincent’s Disease of the Mouth and Pharynx. Practitioner, London, 1917, xcix, December, 507. 
17. Taylor, F. E., and McKinstry, W. H.: The Relationship of Vincent’s Angina to Peridental Gingivitis. Journal of the Royal Army Medical Corps, London, 1918, xxx, No. 5, 512. 
18. Campbell, A. R. and Dyas.: Epidemic Ulceromembranous Stomatitis (Vincent’s Angina) Affecting Troops. The Journal of the American Medical Association, Chicago, 1917, lxviii, No. 22, 1596. 
19. Kiefer, H. A.: Vincent’s Angina. The Laryngoscope, St. Louis, 1919, xxix, No. 3, 150. 
20. Bowman, F. B.: A Case of Vincent’s Infection Involving Mouth, Eyes, and Penis. The Lancet, London, October, 6, 1917, ii, 536. 
21. Corbus, B. C.: Erosive and Gangrenous Balanitis. The Fourth Veneral Disease. A Further Report. Journal of the American Medical Association, Chicago, 1913, lx, No. 24, 1769. 
22. Stevens, A. A.: Vincent’s Angina. In The Practice of Medicine. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1922, 400. 
23. Brumbaugh, A. S.: Dark Field Study of Five Cases of Pseudomembranous Oral Infection Diagnosed Clinically as Vincent’s Angina, at Base Hospital, Fort Dodge, Iowa. Survey of Head Surgery, September, 1918, i, No. 2. On file, Historical Division, S. G. O. 
24. Ehrlich, P.: Aerztlicher Verein in Frankfurt a. M. Erfahrungen mit Ehrlich-Hata 0.5 geheilt. Diskussion. Muenchener medizinische Wochenschrift, München, 1910, lvii, part 2, No. 43, 2268.